KOHL, Jennifer (German Translation)

CORONERS COURT VON QUEENSLAND ERGEBNISSE DER GERICHTSMEDIZINISCHEN UNTERSUCHUNG FALLREFERENZ: Untersuchung zum Tod von Jennifer Kohl BEZEICHNUNG DES GERICHTS: Coroners Court [Gerichtsmedizinisches Untersuchungsgericht]

GERICHTSSTAND: SOUTHPORT AKTENZEICHEN: 2017/5470 AUSGEHÄNDIGT AM: 01. Dezember 2023 AUSGEHÄNDIGT IN: Southport TERMIN DER ANHÖRUNG: 10. - 11. Mai 2023 FESTSTELLUNGEN VON: Carol Lee, Gerichtsmedizinerin

SCHLAGWORTE: GERICHTSMEDIZINISCHE — UNTERSUCHUNG — Internationale Backpacker — Landmaschinen — Aufsitzmäher überschlägt sich — Ob bei der Arbeit — Pflichten im Bereich Gesundheit und Sicherheit am Arbeitsplatz

REPRÄSENTATION: Rechtsbeistand: Frau Melinda Zerner Frau Cornelia Kohl (nächste Frau Peta Willoughby, beauftragt von Angehörige): Caxton Legal Centre Inc.

Frau Kathryn Singleton und Herr Herr Jonathan Ivanisevic, Kenneth Jacobi: HopgoodGanim Lawyers Amt für Arbeitsbeziehungen (Office of Frau Jesika Franco, beauftragt vom Industrial Relations, OIR): OIR Rettungsdienst von Queensland Frau Sally Robb, beauftragt von der (Queensland Ambulance Service, Rechtsabteilung des QAS

QAS): Feuerwehr- und Rettungsdienst von Frau Antonietta Kersten, Queensland (Queensland Fine & Rechtsabteilung des QFES Emergency Service, QFES):

Inhalt Informationen, die vom OIR und dem Innenministerium eingeholt wurden 45

Einführung

1. Frau Jennifer Kohl war eine 27-jährige Frau1. Sie war deutsche Staatsbürgerin und reiste in einem Arbeitsurlaub mit ihrem 27-jährigen Freund Paul Tunik, mit dem sie sein 7 Jahren in einer Beziehung war, durch Australien2. Sie kamen im Februar 2017 in Australien an und begannen zwei bis drei Wochen vor dem Unfall mit der Arbeit auf einer Avocadofarm in 200 Macdonnell Road, Tamborine Mountain („die Farm“). Sie erhielten Unterkunft und Verpflegung als Gegenleistung für das Pflücken von Avocados.

2. Am 8. Dezember 2017 gegen 11:00 Uhr war Frau Kohl in einen tödlichen Unfall auf der Farm verwickelt. Bei dem Unfall wurde Frau Kohl unter einem umgestürzten Aufsitzmäher („der Mäher“) vom Typ John Deer X 595 eingeklemmt.

3. Nach Wiedererlangung des Bewusstseins versuchte Herr Tunik erfolglos, den Mäher anzuheben, um Frau Kohl zu befreien. Um 11:20 Uhr rief er die Notrufnummer 000 an, aber es kam zu Verzögerungen, bis die Ersthelfer vor Ort eintrafen, was teilweise auf das eingeschränkte Englisch von Herrn Tunik zurückzuführen war. Er versuchte, einige Autos auf der oberhalb gelegenen Straße anzuhalten, und schließlich hielten zwei Personen an und leisteten Hilfe. Trotz beherzter Versuche waren die drei nicht in der Lage, den Mäher von Frau Kohl abzuheben.

4. Der Rettungsdienst von Queensland (Queensland Ambulance Service, „QAS“) traf um 11:52 Uhr ein. Bei ihrer Ankunft reagierte Frau Kohl nicht und atmete nicht. Der Mäher wurde mit Unterstützung des Feuerwehr- und Rettungsdienst von Queensland (Queensland Fine & Emergency Service, QFES) von Frau Kohl abgehoben, und trotz Wiederbelebungsversuchen konnte sie nicht wiederbelebt werden. Der Polizeidienst von Queensland (Queensland Police Service, „QPS“) war vor Ort und leitete eine Untersuchung ein3, ebenso wie die Inspektoren und Ermittler für das Amt für Gesundheit und Sicherheit am Arbeitsplatz (Workplace Health and Safety, WHS), was zur Vorlage nachfolgender Ermittlungsberichte führte4.

1 Geboren am 4. Dezember 1990.

2 Ebenfalls deutscher Staatsbürger, der am 10. April 1990 geboren wurde.

3 Einschließlich Polizisten von der Unfalluntersuchungsabteilung (Forensic Crash Unit, FCU).

4 FCU und WHS.

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5. Die ehemalige stellvertretende Gerichtsmedizinerin Jane Bentley stellte die Ergebnisse des Gerichts am 3. Dezember 2021 fertig, als das Amt für Arbeitsbeziehungen (Office of Industrial Relations, OIR) mitteilte, dass die strafrechtliche Verfolgung von Frau Kohls Tod nicht fortgeführt werden würde.

6. Die gerichtsmedizinischen Ermittlungen wurden wieder aufgenommen, nachdem das Caxton Legal Centre im Namen von Frau Kohls Mutter einen Antrag auf Durchführung einer gerichtsmedizinischen Untersuchung erhalten hatte.5

7. Mit Untersuchungsbescheid vom 15. Februar 2022 bestätigte die ehemalige stellvertretende Gerichtsmedizinerin Bentley, dass im Rahmen ihrer Ermittlungen eine Untersuchung durchgeführt werden würde.

8. Nach dem Ausscheiden der ehemaligen stellvertretenden Gerichtsmedizinerin Bentley als Southeastern Coroner [Anmerkung der Übersetzerin: Gerichtsmedizinerin für Südost-Queensland] übernahm ich im Mai 2022 die Durchführung dieses Verfahrens und leitete die Angelegenheit am 17.

November 2022 zur Voruntersuchung (Pre-Inquest Conference, PIC) weiter und anschließend zur gerichtsmedizinischen Untersuchung, die ab dem 10.

Mai 2023 an zwei Tagen in Southport stattfand.

9. Frau Kohls Mutter reiste mit einer Begleitperson aus Deutschland an, um an der Anhörung teilzunehmen. Da sie ihren Flug verpassten, erklärten sich das Gericht und die beteiligten Parteien bereit, die Anhörung um einen Tag zu verschieben, um ihnen entgegenzukommen. Bei der Anhörung wurde dafür gesorgt, dass mündliche Aussagen und Beweismaterial durch einen in Perth ansässigen deutschen Dolmetscher simultan verdolmetscht wurden. Frau Kohls Mutter erhielt nach jedem Zeugen die Möglichkeit, über ihre gesetzlichen Vertreter Fragen zu stellen.

10. Ich bestätige die umfassenden Stellungnahmen des Rechtsbeistands und Vertretern der Parteien im Anschluss an die Untersuchung; die letzte dieser Stellungnahmen ging am 31. August 2023 ein.6 5 Eingegangen am 17. Dezember 2021.

6 Jeweils eingegangen am 24. Juli 2023 (Rechtsbeistand), 9. August 2023 (Cornelia Kohl),

21. August 2023 (QAS), 21. August 2023 (OIR) und 31. August 2023 (Herr Jacobi und Frau Singleton). Die QFES reichte keine Stellungnahmen ein.

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Die gerichtsmedizinische Gerichtsbarkeit

11. Gemäß dem einschlägigen gerichtsmedizinischen Gesetz (Coroners Act 2003 (CA), ist ein Gerichtsmediziner für die Untersuchung eines „meldepflichtigen Todesfalls“ zuständig.7 Ein gewaltsamer oder auf andere Weise unnatürlicher Tod in Queensland ist ein meldepflichtiger Todesfall.8 kann bei einem meldepflichtigen Todesfall (einschließlich mehrerer Todesfälle) durchgeführt werden, wenn der den Todesfall untersuchende Gerichtsmediziner es für wünschenswert hält, eine solche Untersuchung durchzuführen.9

12. Am 15. Februar 2022 teilte die ehemalige stellvertretende Gerichtsmedizinerin Bentley den Parteien mit, dass eine Untersuchung stattfinden würde.

Umfang der gerichtsmedizinischen Untersuchung und Feststellungen

13. Ein Gerichtsmediziner ist für die Untersuchung der Ursache und der Umstände eines meldepflichtigen Todesfalls zuständig. Wenn möglich, muss der Gerichtsmediziner Folgendes feststellen:

• wer die verstorbene Person ist;

• wie die Person gestorben ist;

• wann die Person gestorben ist;

• wo die Person gestorben ist; und

• was zum Tod der Person geführt hat.10

14. Der Zuständigkeitsbereich eines Gerichtsmediziners, die Umstände eines Todes zu untersuchen und gesetzliche Feststellungen zu treffen, geht über die bloße Bestimmung der medizinischen Todesursache hinaus.11

7 CA, § 11.

8 ibid, § 8.

9 ibid, §§ 28, 33.

10 Ibid, § 45 (2).

11 Es gilt jedoch, dass sich die in § 45 des CA genannten „Feststellungen“ „auf die Angelegenheiten beziehen, die in § 45 (2) des Gesetzes „festgestellt“ werden müssen“. Aus dem Text des CA ginge „eindeutig“ hervor, dass es sich bei diesen „Feststellungen“ um „die endgültigen Feststellungen handelt, die ein Gerichtsmediziner nach § 45 (2) treffen muss“: Hurley geg. Clements & Ors [ 2009] QCA 167 in [20] laut McMurdo P, Keane JA und Fraser

JA.

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15. Ein Gerichtsmediziner kann sich gegebenenfalls zu Angelegenheiten im Zusammenhang mit einem Todesfall äußern, der im Rahmen einer gerichtsmedizinischen Untersuchung näher betrachtet wird, und präventive Empfehlungen aussprechen, die die öffentliche Gesundheit oder Sicherheit, die Rechtspflege oder Möglichkeiten betreffen, wie Todesfälle unter ähnlichen Umständen in Zukunft verhindert werden können.12 Ein Gerichtsmediziner darf in den Feststellungen oder Stellungnahmen keine Aussage darüber machen, dass eine Person einer Straftat schuldig ist oder sein könnte oder für etwas zivilrechtlich haftbar ist.13

16. Wie ein ehemaliger Gerichtsmediziner von Queensland feststellte: „Eine Untersuchung ist kein Prozess zwischen gegnerischen Parteien, sondern eine Untersuchung des Todesfalls ... Der Schwerpunkt liegt darauf, herauszufinden, was passiert ist, und nicht, Schuld, Verschulden oder Verantwortung zuzuteilen bzw. zuzuschreiben. Ziel ist es, die Familie und die Öffentlichkeit darüber zu informieren, wie der Tod eingetreten ist, um die Wahrscheinlichkeit ähnlicher Todesfälle zu verringern“.14

17. Grundsätzlich ist eine gerichtsmedizinische Untersuchung „investigativ, inquisitorisch und führt nicht zu Ergebnissen, die die Beteiligten inter partes binden. Die geltende Beweisanforderung ist nicht der kriminelle Maßstab.“15 Die Zulässigkeit von Beweismitteln und die Beweisanforderung

18. Das gerichtsmedizinische Untersuchungsgericht ist nicht an Beweisregeln gebunden, kann sich jedoch auf jede Weise informieren, die es für angemessen hält. Die von einem Gerichtsmediziner durchgeführte Untersuchung „ muss ausreichen, um den Todesfall zu untersuchen und, wenn möglich, die vom Gesetz vorgeschriebenen Feststellungen zu treffen“. Der Gerichtsmediziner „kann sich nicht darauf beschränken, das Material zu 12 ibid, § 46 (1).

13 ibid, § 45 (5), § 46 (3).

14 Feststellungen des Gerichtsmediziners Michael Barnes zum Flugzeugabsturz auf Hamilton Island Untersuchung zum Tod von Joanne Bowles, Michael Bowles, Sophie Bowles, Kevin Bowles, Andrew Morris und Christopher Andre le Gallo, Brisbane, S. 2.

15 Siehe Domaszewicz geg. The State Coroner ( 2004) 11 VR 237 in [81]; vgl. Musumeci geg.

Attorney-General (NSW) (2003) 57 NSWLR 193 in 199, wo der juristische Charakter einer gerichtsmedizinischen Untersuchung als ein „hybrider Prozess“ beschrieben wurde, der sowohl kontradiktorische als auch inquisitorische Elemente enthält.

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untersuchen, das (dem Gerichtsmediziner) von anderen Personen vorgelegt wurde“.16 Das bedeutet nicht, dass jede Information, wie unzuverlässig sie auch sein mag, als Beweismittel zugelassen und darauf eingegangen wird. Es gibt dem Gerichtsmediziner jedoch einen größeren Spielraum, Informationen zu erhalten, die in einem Rechtsstreit möglicherweise nicht zulässig sind, und bei der Entscheidung, welches Gewicht den Informationen beigemessen werden sollte, deren Herkunft zu berücksichtigen.

19. Diese Flexibilität wurde durch den Hinweis darauf erklärt, dass es sich bei einer gerichtsmedizinischen Untersuchung um eine Untersuchung von Fakten und nicht um ein Mittel zur Schuldzuweisung handelt, also eine Untersuchung und kein Gerichtsverfahren.17

20. In Doomadgee geg. Clements18 erklärte Richter Muir den Test wie folgt: „Es ist ferner wichtig, dass die Beweisregeln das gerichtsmedizinische Untersuchungsgericht nicht binden und dass es sich auf jede Weise informieren kann, die es für angemessen hält. Das bedeutet nicht, dass Gerichtsmediziner in Bezug auf die Sammlung von Beweisen keinerlei Beschränkungen unterliegen. Die Beweise, auf die sich der Gerichtsmediziner stützt, müssen für die Angelegenheiten im Rahmen der gerichtsmedizinischen Untersuchung relevant sein. Der Gerichtsmediziner kann „auf der Grundlage von Material handeln, das logisch beweiskräftig ist“; das heißt, „die Entscheidung muss auf Unterlagen beruhen, die logischerweise darauf hindeuten, dass Fakten vorliegen oder eben nicht, die für die zu ermittelnde Frage relevant sind, oder die Wahrscheinlichkeit oder Unwahrscheinlichkeit des Eintretens eines zukünftigen Ereignisses, dessen Eintreten relevant wäre, belegen“.

21. Es ist allgemein anerkannt, dass bei gerichtsmedizinischen Ermittlungen in Bezug auf zu erstellende Tatsachenfeststellungen zivilrechtliche Beweisanforderungen gelten. Die „Klarheit“ der erforderlichen Beweise (oder der Grad der Befriedigung, der bei Anwendung des zivilrechtlichen Beweismaßstabs erforderlich ist) kann jedoch je nach „Schwere“ des zu ermittelnden Sachverhalts variieren.19 Ein Gerichtsmediziner muss den Zivilstandard in einer Weise anwenden, die „der Schwere der gegen eine 16 Plover geg. McIndoe (2000) 2 VR 385 in [19] laut Balmford, J.

17 R. geg. South London Coroner; ex parte Thompson laut Lord Lane CJ, (1982) 126 S.J.

18 Doomadgee geg. Clements [2005] QSC 357 in [35].

19 Siehe Briginshaw geg. Briginshaw (1938) 60 CLR 336 auf S. 362 laut Dixon J, wie näher bestimmt in Rejfek geg. McElroy (1965) 112 CLR 517.

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Person erhobenen Vorwürfe angemessen ist“. Wenn eine Feststellung „extrem schädliche Auswirkungen“ auf den Charakter, den Ruf oder die Beschäftigungsaussichten einer Person haben kann, erfordert dieser Umstand im Allgemeinen „eine Beweislast, die der Schwere der Vorwürfe angemessen ist“.20

22. Ein Gerichtsmediziner ist nicht verpflichtet, jede Möglichkeit auszuschließen, sondern, wenn möglich, festzustellen, was aufgrund von Feststellungen, die „in einem vernünftigen Maß“ durch die Beweise gestützt sind, mit größerer Wahrscheinlichkeit eingetreten ist.21

23. Es ist auch klar, dass ein Gerichtsmediziner verpflichtet ist, die Regeln des Common Law der natürlichen Gerechtigkeit einzuhalten und gerichtlich zu handeln.22 Gerichtsmediziner müssen den Parteien, die bei einer Untersuchung erscheinen, ein faires Verfahren gewähren.23 Die Belange

24. Die folgende Liste von Belangen bzw. Fragen wurde bei der PIC am 17.

November 2022 vorgeschlagen:

1. Die in § 45 (2) des Coroners Act 2003 vorgeschriebenen Feststellungen; nämlich die Identität der Verstorbenen, wann, wo und wie sie gestorben ist und was ihren Tod verursacht hat.

2. Was hat dazu geführt, dass der Mäher umstürzte und auf Frau Kohl zu liegen kam.

3. Ob Herr Jacobi und Frau Singleton angemessene Gesundheits- und Sicherheitsmaßnahmen am Arbeitsplatz in Bezug auf den Einsatz des Mähers auf der Farm getroffen hatten.

4. Ob der Rettungsdienst (Queensland Ambulance Service) die Sanitäter und die Feuerwehr- und Rettungsdienste (Queensland Fine and Emergency Services) ordnungsgemäß zur Unfallstelle entsandt hat.

20 Anderson v Blashki [1993] 2 V.R. 89 in 96-97 laut Gobbo J.

21 Hurley geg. Clements & Ors [2009] QCA 167 in [16].

22 Harmsworth geg. State Coroner [ 1989] VR 989 in 994.

23 Annetts geg. McCann (1990) 170 CLR 596, 600; Danne geg. Coroner [ 2012] VSC 454, [21]; Victoria Police Special Operations Group Operators 16, 34, 41 und 64 geg. Coroners Court of Victoria ( 2013) 42 VR 1, [36]; [2013] VSC 246.

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5. Ob es zu einer Verzögerung bei der Entsendung der Rettungsdienste gekommen ist, und wenn ja, ob dies hätte vermieden werden können und ob dies einen Unterschied für den Ausgang des Geschehens gemacht hätte.

6. Welche Maßnahmen gibt es, um internationale Backpacker wie Frau Kohl und Herr Tunik bei der Ausübung landwirtschaftlicher Arbeiten zu schützen, und sind diese Maßnahmen ausreichend?

7. Den Parteien wurde Gelegenheit gegeben, zu den vorgeschlagenen Themen Stellung zu nehmen. Diesbezüglich wurde nichts eingereicht.

Das Beweismaterial

26. Ein großes Bündel von Beweisstücken wurden als Beweismittel eingereicht, darunter Dokumente24 mit den Nummern A1-A4, B1-B5.7, C1-C4.2, D1-D7, E1-E11.5, F1-F5, G1 und H1-H2.2.

27. Die folgenden Personen wurden als Zeugen zur mündlichen Aussage bei der gerichtsmedizinischen Untersuchung vorgeladen:

• Herr Kenneth Jacobi (Mitinhaber des Avocado-Unternehmens);

• Frau Kathryn Singleton (Mitinhaberin des Avocado-Unternehmens);

• Herr Patrick Amadeu (QAS);

• Frau Michelle Kerwin (Freundin von Herrn Jacobi und Frau Singleton);

• Herr Rodney Bray (unbeteiligte Person)25;

• Herr Michael Beak (QAS); und

• Dr. Stephen Rashford (Ärztlicher Direktor des QAS).

28. Bei keiner Partei gingen Stellungnahmen zu den Zeugen ein, die bei der Untersuchung vorgeladen werden sollten.

29. Drei Zeugen müssen ausdrücklich erwähnt werden: Herr Tunik a. Trotz der Versuche, Herrn Tunik zu ermutigen, bei der Untersuchung 24 Einschließlich Audio und Fotos.

25 Kein Rettungssanitäter mit vertiefter Ausbildung, wie versehentlich in Anlage A der Stellungnahme des Rechtsbeistands vermerkt.

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Beweise vorzulegen, tat er dies nicht. Er wurde zur getrennten Vertretung überwiesen und nahm an Vorbesprechungen mit seinem Rechtsberater teil. Im Vorfeld der Untersuchung versäumte es Herr Tunik jedoch, seine Teilnahme oder Nichtteilnahme an der gerichtsmedizinischen Untersuchung zu vereinbaren und/oder zu bestätigen, was zur Folge hatte, dass sein Rechtsberater sein Mandat als für ihn handelnder Anwalt niederlegte26.

b. Herr Tunik wohnt außerhalb des gerichtlichen Zuständigkeitsbereichs und konnte daher nicht gezwungen werden, an der Untersuchung teilzunehmen (weder persönlich noch aus der Ferne), um mündlich auszusagen.

c. Herr Tunik hat eine Reihe widersprüchlicher Versionen der Ereignisse wiedergegeben. Einige davon werden im Folgenden detailliert beschrieben.

d. Das einzige verfügbare Beweismaterial von Herrn Tunik, das unter Eid oder eidesstattlicher Erklärung vorgelegt wurden, stammt aus der Niederschrift der Strafverfolgung durch das WHS. Dieses Verfahren wurde letztendlich eingestellt.27.

e. Angesichts der Zeit seit dem Tod von Frau Kohl und der strafrechtlichen Verfolgung im April 2021 war das Gedächtnis von Herrn Tunik nicht gut, und irgendwann sagte er: „Ich kann mich kaum an etwas erinnern“.28 Seine Antwort auf mehrere Fragen, die während der strafrechtlichen Verfolgung gestellt wurden, war jeweils, dass er sich nicht erinnern könne.

f. Ein unabhängiger Experte wurde beauftragt, Herrn Tuniks Bedenken hinsichtlich der Richtigkeit der Verdolmetschung der WHSStrafverfolgung zu prüfen. Dieses Gutachten fand, die Verdolmetschung sei „fair und korrekt“29 gewesen, was die Bedenken von Herrn Tunik 26 Per E-Mail vom 17. April 2023.

27 Beweisstücke B2.9.1; B2.10; B2.11.1; B5.1; B5.2 und B5.3 [Die Anhörung der strafrechtlichen Verfolgung wurde vertagt, weil Herr Tunik Zweifel an der Richtigkeit der Verdolmetschung hatte — dies führte dazu, dass ein Gutachten eingeholt wurde (Beweisstück B5.3) — bei der Wiederaufnahme der strafrechtlichen Verfolgung wurde die Angelegenheit nicht weitergeführt, da die Staatsanwaltschaft keine Beweise vorlegen konnte, da der wichtigste Zeuge (Herr Tunik) nicht an der geplanten Gerichtsverhandlung teilnahm)].

28 Beweisstück B5.2, 2-7, Zeile 31.

29 Beweisstück B5.3, 1.

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etwas untergräbt.

g. Darüber hinaus gab Herr Tunik nach dem Unfall verschiedenen Personen, darunter Ersthelfern und anderen, unterschiedliche Beschreibungen des Vorfalls30. Es gibt auch Audioaufnahmen, einschließlich des 000-Anrufs. Insbesondere zwei dieser Personen, Herr Amadeu und Frau Kerwin, haben bei der Untersuchung unter Eid mündlich ausgesagt. Ihre Versionen sind weitgehend konsistent und sprechen unter anderem von der Reue, die Herr Tunik zum Ausdruck gebracht hat, da er Frau Kohl überredet hatte, auf dem Mäher zu fahren.

Sie haben kein Interesse an den Fragestellungen der gerichtsmedizinischen Untersuchung und keinen Grund, eigennützige Aussagen zu machen. Soweit die Beweise von Herrn Jacobi und Frau Singleton in dieser Frage beweiskräftig sind – angesichts der Tatsache, dass sie letztendlich ein eigennütziges Interesse an dem Ergebnis haben – stelle ich fest, dass auch ihre Versionen konsistent sind.

h. Aufgrund der oben genannten Faktoren gehe ich mit einiger Vorsicht an die Aussagen von Herrn Tunik heran, und wenn seine Versionen im Widerspruch zu den Beweisen anderer stehen, werden seine Versionen (außer denen, die im WHS-Prozess unter Eid oder eidesstattlicher Bestätigung gegeben wurden) nicht akzeptiert.

Herr Jacobi und Frau Singleton i. Frau Singleton und Herr Jacobi wohnen in einem anderen australischen Bundesstaat. Da sie außerhalb der Gerichtsbarkeit wohnen, konnten auch sie nicht gezwungen werden, an der gerichtsmedizinischen Untersuchung teilzunehmen und mündlich auszusagen. Dennoch wurden ihnen über ihre gesetzlichen Vertreter Vorladungen zugestellt, und in ihrem Namen wurden Stellungnahmen zu ihrer Teilnahme eingereicht.

j. Da keine andere Partei Einwände erhoben hatte, wurde ihnen gemäß § 39 des CA die Immunität gewährt, ihre mündlichen Aussagen aus Gründen des öffentlichen Interesses abzulegen. Dies geschah vor dem Hintergrund einer früheren Strafverfolgung durch das WHS, bei der das Verfahren gegen sie in der Anhörung eingestellt wurde31. Es ist jedoch 30 Einschließlich Herrn Patrick Amadeu, Frau Shelly Kerwin, Herr Jacobi und Frau Singleton.

31 Am 27. und 28. April 2021.

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sachdienlich, dass sich diese Zurückweisung nicht auf die Ausstellung von Bescheinigungen gemäß § 149 des Justices Act 1886 (Queensland) erstreckt, wodurch sie aufgrund dieser Untersuchung einer erneuten Strafverfolgung ausgesetzt sein könnten. Ihre Aussagen und alles daraus abgeleitete Beweismaterial sind in keinem anderen Verfahren als einem Verfahren wegen Meineids zulässig.

Zusammenfassung des Beweismaterials Umstände, die zum Tod geführt haben Hintergrund

30. Sofern nicht anders angegeben, habe ich die umfassend dargelegte Zusammenfassung des Beweismaterials durch den Rechtsbeistand übernommen. Zur Verdeutlichung dieser Ergebnisse wiederhole ich im Folgenden eine Zusammenfassung.

31. Die Farm war eine 10-Acre-große Liegenschaft [ca. 40,470 m2], die sich an der Westseite der Macdonnell Road, Tamborine Mountain, befand und nach Nordwesten ausgerichtet war. Zur leichteren Bezugnahme ist in Absatz 51 unten eine fotografische Darstellung der Immobilie abgebildet. Das Gefälle des Grundstücks war über die gesamte Fläche hinweg nicht konstant.

32. Sachdienlich: a. Der Obstgarten unmittelbar unter dem Gehöft, auf dem Frau Kohl und Herr Tunik Avocados pflückten, wurde von Herrn Jacobi bis etwa zur fünften Baumreihe als „flach“ bezeichnet, nach welcher die Neigung zu einem „sehr sanften Hang“ anstieg.32 b. Die Ermittler der QPS FCU bewerteten die Unfallstelle, nicht das gesamte Grundstück. Bei der Untersuchung wurde festgestellt, dass sich die Unfallstelle nicht in dem im vorstehenden Absatz genannten Obstgarten befand, sondern in einem ungenutzten Bereich des Grundstücks. Die FCU-Ermittler stellten fest, dass die Steigung des grasbewachsenen Hangs, an dem sich der Unfall ereignete, mehr als

32 T1 50, 40.

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20 Grad betrug.33

33. Zum maßgeblichen Zeitpunkt war die Farm im Besitz von Herrn Kenneth Jacobi.34 Herr Jacobi betrieb in Partnerschaft ein Unternehmen, das unter dem Namen „Mount Tamborine Avocados“ Avocados anbaute. Seine Partnerin in dem Unternehmen, das als Familienpartnerschaft betrieben wurde, war Frau Kathryn Singleton.35 Die Adresse der Farm war auch die Wohnadresse von Herrn Jacobi und Frau Singleton.36 Sie hatten ein Kind, das zum Zeitpunkt des Unfalls etwa 13 Jahre alt war.37

34. Herr Jacobi und Frau Singleton kauften im Jahr 2005 oder um das Jahr 2005 die angrenzende Farm an der 210 Macdonnell Road in Tamborine Mountain, und der Mäher, der in den tödlichen Unfall verwickelt war, war im Kauf dieses Grundstücks mit inbegriffen.38

35. Zum Zeitpunkt des Unfalls war Herr Jacobi in Vollzeit als Gerichtsvollzieher am Magistrats- und Bezirksgericht angestellt.39 Herr Jacobis Engagement auf der Farm beschränkte sich im Allgemeinen darauf, zu erörtern, was auf der Farm getan werden musste. Frau Singleton kümmerte sich normalerweise um die täglichen Aktivitäten.40

36. In seiner Vernehmung mit der QPS am 23. Januar 2018 sagte Herr Tunik, es könnte einen Tag oder zwei Tage vor dem Unfall geregnet haben. Er sagte auch, dass es, kurz bevor sie [mit der Arbeit] anfingen, ein paar Regentropfen gegeben habe.41 Später sagte er, es habe Nieselregen gegeben, aber dann gesagt, das Gras sei trocken gewesen.42 Während der Strafverfolgung durch das WHS erinnerte er sich, dass das Wetter am Tag des Unfalls sonnig gewesen war.43 Die QPS-Ermittler von der Unfalluntersuchungsabteilung (FCU) berichteten, dass es zum Zeitpunkt des Unfalls trocken, aber sehr 33 Beweisstück C1, S. 2 34 Herr Jacobi war zum Zeitpunkt des Unfalls etwa 53 Jahre alt (siehe Beweisstück D1, S. 1); das Material weist einige Widersprüche auf, da es in Beweisstück B2.4, Absatz 14, heißt, dass die Farm Herrn Jacobi und Frau Singleton gehört und etwa 14 Jahre vor dem Unfall gekauft wurde. Dies wurde bei der Untersuchung nicht geklärt.

35 Frau Singleton war zum Zeitpunkt des Unfalls etwa 55 Jahre alt (siehe Beweisstück D1, S.

1).

36 Beweisstück B1, S. 3.

37 Beweisstück D1, S. 1 (Liam Robert Jacobi).

38 T1.22, 47.

39 Beweisstück B1, S. 2 und 3.

40 T1.17, 20.

41 Beweisstück B2.11.1, S. 8, Absatz 136-142.

42 Beweisstück B2.11.1, S. 17, Absatz 328.

43 Beweisstück B5.1, T1-66, Zeile 34.

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bewölkt war und Regenwolken aufzogen. Das Tageslicht war gut gewesen und es gab keine atmosphärischen Bedingungen, die zu dem Unfall beigetragen hatten.44 Herr Jacobi und Frau Singleton waren zum Zeitpunkt des Unfalls nicht auf der Farm.45

37. Obwohl es an diesem Morgen vielleicht ein paar Regentropfen gegeben hat, gab es keinen nennenswerten Regen. Ich akzeptiere die Beweise der QPSErmittler zu den Bedingungen vor dem Unfall.

38. Durch den Verband WWOOF (World Wild Opportunities on Organic Farms) hatten auf der Farm schon früher Backpacker für Herrn Jacobi und Frau Singleton gearbeitet. Sie verwendeten WWOOF nicht weiter, als Visumänderungen im Jahr 2010 oder um das Jahr 2010 herum vorgenommen wurden, nach denen keine Freiwilligenarbeit mehr erforderlich war, um ein zweites, neues Visum zu erhalten.46 Vom Jahr 2014 bis zu dem Unfall waren 11 Backpacker bei ihnen untergekommen, die auf der Farm arbeiteten und als Gegenleistung dafür Essen und Unterkunft erhielten.47 Herr Jacobi war der Meinung, dass die letzten Backpacker etwa ein Jahr vor dem Unfall bei ihnen auf der Farm gewesen wären.48

39. Für etwas 50 Prozent der Backpacker, die sie auf der Farm gehabt hatten, war Englisch eine zweite Sprache.49 Herr Jacobi erklärte, dass eine praktische Demonstration der Arbeit, die sie verrichten sollten, durchgeführt wurde, und erklärte: „...Die überwiegende Mehrheit hätte einfach Avocados gejätet oder gepflückt — die überwiegende Mehrheit der Personen hätte außer einem Rasentrimmer keine Maschinen benutzt“.50

40. Herr Jacobi sagt, sie betrachteten die Backpacker nicht als Arbeiter, sondern sie würden sie wahrscheinlich eher wie Familienmitglieder als wie Arbeiter behandeln. Er sagt, dass sie sich sehr bewusst waren, die Sicherheit der Backpacker zu gewährleisten, räumte aber ein, dass er sie nicht in derselben Weise als Arbeiter betrachtete wie Personen, die als Arbeitskräfte auf der Farm angestellt war.51 Frau Singleton betrachtete die Arbeiter ebenfalls als zur 44 Beweisstück C1, S. 2.

45 Beweisstück B2.4, Absatz 13.

46 T1.30, 44.

47 T1.30, Zeile 34.

48 T1.31,7.

49 T1.40, 36.

50 T1.40, 40.

51 T1.31,36.

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Familie gehörend.52

41. Herr Jacobi und Frau Singleton waren sich vor dem Unfall nicht der verschiedenen Verhaltenskodizes bewusst, zu denen unter anderem „How to Manage Work Health and Safety Risks for Practice 2011“ (Management von Gesundheits- und Sicherheitsrisiken am Arbeitsplatz für die Praxis 2011), „Managing Risks for Plant in the Workplace Code of Practice 2013“ (Verhaltenskodex für das Risikomanagement von Anlagen am Arbeitsplatz 2013), „Rural Plant Code of Practice 2004“ (Verhaltenskodex für landwirtschaftliche Anlagen 2004) und „Safe Design Operations Practice, Code of Practice 2005“ (Praxis der sicheren Gestaltung von Arbeitsabläufen, Verhaltenskodex 2005) gehörten.53 Herr Jacobi hatte sie nach dem Unfall überprüft und erklärte: „Ich habe das Gefühl, dass wir das auf unsere Art gemacht haben, ohne die Dokumente tatsächlich gelesen zu haben. Ich wünschte, sie wären mir bekannt gewesen, sodass wir das dokumentiert hätten, aber ich glaube, wir waren – Sicherheit war uns ein großes Anliegen und wir haben sie sehr ernst genommen.“.54

42. Der Rechtsbeistand brachte vor, dass keine Risikobewertung in Bezug auf das Pflücken von Avocados durchgeführt worden sei. Herr Jacobi sagte: „...Es wäre unsere Erfahrung gewesen, dass wir uns dieser Risiken von dem Zeitpunkt, an dem wir die Immobilie gekauft hatten, bewusst wurden, weil — einfach, indem wir die Arbeit durchführten. Also, nein, es war nicht — wir haben uns nicht einmal bewusst hingesetzt und — unter einen Baum und dies getan, nein...'.55

43. Herr Jacobi erklärte, dass sie die Risiken, die sie aufgrund ihrer Erfahrungen auf der Farm identifiziert hatten, mit den Menschen teilten, die auf der Farm arbeiten würden.56 Es gab kein schriftliches Dokument.57 Er erklärte: 'Wie gesagt, einfache Dinge wie Sonnencreme, Handschuhe, Hut. Wir — wir haben die Maschinen überflüssig gemacht, wir haben die Bäume niedrig gehalten, damit keine Fahrzeuge mit Hebebühne und solche Dinge eingesetzt mussten. Der Mäher war für die Backpacker das einfachste Gerät für

52 T1.98, 28.

53 T1.32, 18; T1.98, 31.

54 T1.32, 18.

55 T1.39, 40.

56 T1.39, 44.

57 T1.40, 10.

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Transporte zum Schuppen; es musste keine Gangschaltung bedient werden.

Es gab — es war besser, als irgendjemanden ein Utility-Fahrzeug fahren zu lassen oder etwas Ähnliches, also, ja, ich glaube, das haben wir getan.“58

44. Im Namen von Herrn Jacobi und Frau Singleton wurde vorgebracht, es handele sich um eine falsche Auffassung des Beweismaterials, um die Annahme zu untermauern, dass keine Risikobewertung vorgenommen worden sei. Das Beweismaterial von Herrn Jacobi und Frau Singleton, das vom Rechtsbeistand und im Kreuzverhör vorgelegt wurde, führte vielmehr zum Ergebnis, dass tatsächlich eine Risikobewertung vorgenommen wurde, nur dass diese nicht dokumentiert wurde. Der in diesen Stellungnahmen erwähnte Austausch bestätigt dies.59

45. Obwohl dies hätte dokumentiert werden müssen, stelle ich fest, dass Herr Jacobi und Frau Singleton eine Risikobewertung bezüglich der Aufgabe des Pflückens von Avocados vorgenommen haben.

46. Am 20. November 2017 warben Herr Jacobi und Frau Singleton auf [der Social Media-Plattform] Gumtree für Landarbeiter. Die Anzeige lautete: „Atemberaubender Blick auf den Sonnenuntergang auf dem Tamborine Mountain im Hinterland der Gold Coast auf einer Avocado-Farm. Pflücken, Jäten, Rasentrimmen, Anstreichen und mehr. Dieser Job ist im Austausch für Essen und Unterkunft. Arbeitszeiten verhandelbar'.60

47. Herr Jacobi erklärte, dass sie die Anzeige aufgegeben hatten, weil Frau Singleton mehr Unterstützung auf der Farm benötige, denn, obwohl sie an einem Tag in der Woche einen Arbeiter, Herrn Bill Shelton, beschäftigten, war sie im Begriff, mehr und mehr auszubrennen.61

48. Neben Herrn Shelton, der einen Tag in der Woche arbeitete, arbeitet eine Freundin von Frau Singleton und Herrn Jacobi, Frau Kerwin, freiwillig auf der Farm. Sie begann damit ungefähr acht oder neun Monate vor dem Unfall. Sie hätte es nur zum Spaß gemacht. Sie sagt, dass sie nur ein paar Mal mit Frau Singleton Avocados gepflückt hätte.62 Sie hätte keine Avocados mit Frau Kohl und Herrn Tunik gepflückt.63 Sie kann sich nicht erinnern, bei den

58 T1.40, 2.

59 Ausführungen von Herrn Jacobi und Frau Singleton, Absätze [27], [30] und [31]. T1. 38, 3540, T1. 42, 0 und T1. 54,25.

60 Ex B2.10, S. 24.

61 T1.31,19.

62 T2.4, 14-42.

63 T2.4, 44.

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Gelegenheiten, bei denen sie Avocados gepflückt hat, den Rasenmäher und den Anhänger benutzt zu haben.64 Sie pflückte nur von den Bäumen vor dem Packschuppen an der 210 Macdonnell Road und vom Obstgarten direkt unter dem Gehöft an der 200 Macdonnell Road.

49. Frau Kohl antwortete auf die Gumtree-Anzeige per SMS, und Frau Singleton antwortete mit einer SMS, in der sie das Angebot bestätigte. Sie konnte sich nicht erinnern, vor ihrer Ankunft ein Gespräch mit Frau Kohl oder Herrn Tunik geführt zu haben.65 Frau Kohl und Herr Tunik reisten mit einem Zug aus Brisbane an und wurden abgeholt. Sie wurden auf der Farm herumgeführt und ihnen wurde gesagt, welche Arbeiten sie im Austausch für Verpflegung und Unterkunft erledigen müssten. 66 Herr Jacobi dachte, sie hätten am 23.

November 201767 (15 Tage vor dem tödlichen Unfall) begonnen, auf der Farm zu arbeiten.

50. Frau Singleton sagt, dass die Arbeitszeiten vor ihrer Ankunft auf vier Stunden Montag bis Freitag ausgehandelt wurden. Zur gleichen Zeit hätte sie angewiesen, was sie benötigten (Wasserflasche, Hut, Sonnencreme, lange Hosen und Stiefel).68 Die vierstündige Arbeitszeit war flexible. Sie begannen normalerweise morgens, wenn es nicht heiß war, und wenn die Arbeit früher als in vier Stunden beendet war, waren sie für den Tag fertig.69 Die Unfallstelle

51. Zu Beginn der Beweisaufnahme von Herrn Jacobi dauerte es unter Bezugnahme auf eine farbige Google-Karte und mehrere Fotos einige Zeit, bis das Gericht die Unfallstelle geortet hatte. Die Google-Karte befindet sich in Beweisstück B5.6 und enthält handschriftliche Anmerkungen von Herrn Jacobi mit rotem Stift. Sie wird wie folgt angezeigt:

64 T2.5, 41.

65 T1.70, 5-21.

66 Beweisstück B2.7, S. 7.

67 T1.20, 24.

68 T1.71, 21.

69 T1.113, 4.

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52. Es wurde festgestellt, dass sich der Packschuppen, zu dem Avocados nach der Ernte transportiert wurden, auf der angrenzenden Farm auf dem Hügel oben in der Nähe der Macdonnell Road befand. Er ist mit „A“ gekennzeichnet.

Die Baumreihe direkt unter dem Gehöft (links davon), das von Herrn Jacobi und Frau Singleton bewohnt wurde, war ein Avocado-Garten auf einem sanften Hang. Rechts vom Avocado-Garten befindet sich ein Pfad, der zu zwei Schuppen hinunterführte, die aufgrund des Laubs der Bäume nicht sichtbar sind. Die Schuppen sind mit „B“ gekennzeichnet. Direkt unter der AvocadoObstplantage (links davon) befindet sich eine Lichtung, die als Pfad beschrieben wurde, der von den Schuppen ausgeht. Unterhalb des Pfades (links davon), der von den Schuppen ausgeht, befindet sich ein alter Bestand von Avocadobäumen, der nicht genutzt wurde („der ungenutzte Bereich“). Dies wurde als steiles Gebiet beschrieben sowie als ein Bereich, der nur gemäht und [mit einer Sense oder einem Wiesenmäher] abgeschnitten wurde. Der Unfall ereignete sich am Steilhang im ungenutzten Bereich.70 Die Unfallstelle ist mit „C“ gekennzeichnet.

53. Herr Jacobi beschrieb die Neigung, die an der Stelle, an der sich der Unfall ereignete, von 12 auf 23 Grad anstieg. In Bezug auf den Vergleich der Hänge — dem des Avocado-Gartens direkt unter dem Gehöft befand und dem des ungenutzten Bereichs — erklärte er:

70 T1.9, 16.

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„Wie Tag und Nacht. Wo sie gepflückt hätten, ist praktisch flach, es ist — es ist gemäht, es ist — die Bäume sind ziemlich frei von Gras. Das heißt, wir verwenden kein Gift, damit wäre etwas Gras unten ...

Ja, und der schräge Bereich, der hätte — ja, wie gesagt, ich würde es rauf und runter mähen, aber ich würde nie — und ich würde dort nie mit dem Anhänger hinten dran hinfahren'.71

54. Frau Singleton stimmte zu, dass es einen deutlichen Unterschied in der Steigung zwischen dem Avocado-Garten und dem ungenutzten Bereich gebe.72 Laut Protokoll wurde ausgesagt, dass Frau Kohl und Herr Tunik sich in dem ungenutzten Bereich aufhielten: Rechtsbeistand: ...So, gab es zu irgendeinem Zeitpunkt die Erwartung, dass sich Herr Tunik und Frau Kohl auf dem unteren Abschnitt des Pfades aufhalten würden, auf dem sich der Unfall ereignet hat?

Frau S: Nein.

Rechtsbeistand: Und warum ist das so?

Frau S: Ihnen wurde nie — es wurde ihnen nie gesagt, dass sie in diesen Bereich gehen sollten. Da waren keine Avocados. Es war überwuchert, ja.73

55. Herr [sic] Kerwin beschrieb den Obstgarten als „sehr allmähliches Gefälle“ und stimmte zu, dass es sich an der Stelle, an der sich der Unfall ereignete, um „ein ziemlich größeres Gefälle“ handelte.74 Herr Bray, eine am Unfall unbeteiligte Person, beschrieb, dass der Hang mit dem Obstgarten sanfthügelig sei und dann etwas flacher wurde, bevor er abfiel. Bei diesem „abfallendem Bereich“ handelt es sich um das Gebiet, das er in seiner Aussage als an einem steilen Hang liegend beschrieb. Dort ereignete sich der Unfall.75 Herr Beak, einer der anwesenden QAS-Sanitäter, beschrieb die Steigung, an der sich der Unfall ereignete, als „beträchtlich“.76 Er sagte, der Hang sei steil genug, dass er sich seines Fußhalts bewusst gewesen sei.77

56. Es besteht keine Unstimmigkeit darüber, wo sich der Unfall ereignet hat. Ich finde anhand des Beweismaterials, dass der Hang, an dem sich der Unfall

71 T1.46, 16.

72 T1.97, 21.

73 T1.97, 30.

74 T1.7, 43.

75 T2.19, 19-45.

76 T2.29, 48.

77 T2.34, 20.

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ereignete, ein deutlich größeres Gefälle hatte als der Hang, an dem sich der Avocado-Garten direkt unter dem Gehöft befand.

Der Mäher und der Anhänger

57. Der Mäher war ein großer John Deere X595, 4 x 4 Aufsitzmäher. Zum Zeitpunkt des Unfalls war ein selbst gebauter Anhänger am Mäher befestigt.

58. Das Mähdeck des Mähers war etwa ein Jahr vor dem Unfall entfernt worden, weil es einige Metallbrüche aufwies. Herr Jacobi hatte vor, es reparieren zu lassen, aber bevor das geschah, kauften sie einen anderen Rasenmäher, um das Gras zu mähen. Der alte John Deere-Rasenmäher wurde daraufhin für den Transport von Avocados oder manchmal für Geräte wie Rasentrimmer verwendet.78

59. Herr Jacobi wartete die Ausrüstung auf der Farm, einschließlich des John Deere-Mähers. Er hatte eine Kopie des Handbuchs und zog es bei Bedarf zurate, wenn er Wartungsarbeiten durchführte.79 Er sagte, der Mäher wurde nicht oft benutzt, wahrscheinlich ein- oder zweimal im Monat, und er würde ihn überprüfen, wenn er benutzt wurde.80 Er sagt, dazu hätte auch die Überprüfung des Reifendrucks sowohl am Mäher als auch am Anhänger gehört.81

60. Herr Jacobi wurde während seiner Aussage auf Seite 24 der Betriebsanleitung verwiesen, auf der es hieß: „Wenn kein Mähdeck an der Maschine montiert ist, wird der Einbau von Hinterradgewichten empfohlen, um die Stabilität zu erhöhen“. Er bestätigte, dass er sich dieser Anforderung nicht bewusst war.82 Er räumte ein, dass dies eine wichtige Anforderung war, sagt aber, da hinten ein Anhänger angebracht war, würde dies auch zu Abwärtsdruck führen.83

61. Im Namen von Herrn Jacobi und Frau Singleton wurde vorgebracht, dass die in dem vorstehenden Absatz erwähnte Empfehlung nicht zu jeder Zeit und unter allen Umständen gelte. Sie war im Zusammenhang mit den vollständigen Angaben in der Betriebsanleitung zu betrachten, wobei die verschiedenen Funktionsaufgaben bei einem Einsatz des Mähers zu berücksichtigen seien (d.

h. Aufgaben, an denen vorne, in der Mitte oder hinten montierte Anbaugeräte

78 T1.23, 9-46.

79 T1.24, 20.

80 T1.45, 3.

81 T1.44, 42.

82 T1.24.

83 T1.25, 34.

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beteiligt sind) und die Orte, an denen diese auftreten können.

62. Es ist sachdienlich, dass die Empfehlung „nur“ für den Betrieb des Mähers mit Allradantrieb galt, wenn mehr Traktion benötigt wird; die Umstände hierfür sind auf Seite 19 der Betriebsanleitung beschrieben. Daher wird die Verwendung von „Ballast“ oder „Radgewichten“ für Aufgaben empfohlen, die der Mäher auf dem jeweiligen Gelände ausführen soll, auf dem die entsprechende Arbeit zu erledigen ist. Dies wird laut Hersteller nur empfohlen, wenn der Mäher auf „schwierigen Bodenbedingungen“ eingesetzt wird z. B. auf steil abfallendem Gelände oder vereisten, nassen oder geschotterten Oberflächen. Die mir vorliegenden Beweise deuten darauf hin, dass dies bei dem Mäher unter den Umständen, unter denen er betrieben werden sollte, nicht der Fall war.

63. Herr Jacobi sah kein Problem mit der Art der Reifen am Mäher, da er seiner Erfahrung nach nie Probleme damit hatte.84 Er sagt, der Kontext hier wäre, dass er einen Mäher nur an einem Hang benutzte, um den Hügel hinauf und hinunter zu fahren und nicht, um ihn zu überqueren.85 Er erklärte: „...In jeder Anleitung für jede Maschine, die ich habe, geht es darum — man mäht immer auf und ab, man überquert den Hang nie seitwärts“.86 Frau Singleton war der Meinung, dass die Reifen des Mähers für die Rasenfläche geeignet waren, auf der sie ihn verwendeten.87

64. Wie der Mäher war auch der selbst gebaute Anhänger im Kauf des angrenzenden Bauernhofes im Jahr 2005 eingeschlossen.88 Herr Jacobi wollte nicht zugeben, dass die Reifen des Anhängers abgefahren waren, sagt aber, er hätte den Anhänger nicht auf einer Straße benutzt.89 Frau Singleton stimmte zu, dass die Reifen kein Profil hatten, mit dem man auf einer Straße fahren würde.90 Sie stimmte zu, dass dies an der Geschwindigkeit lag, die für das Fahren auf der Straße erforderlich war.91 Sie war der Meinung, dass die Reifen ausreichend waren, um die Avocados bei trockenem Wetter auf dem entsprechenden Gelände zu transportieren.92

65. Der Rechtsbeistand vertritt die Ansicht, dass das Fehlen eines 84 T1.29, 29.

85 T1.29, 44-49.

86 T1.30, 23.

87 T1.92, 46.

88 T1.28, 4.

89 T1.29, 9.

90 T1.92, 41.

91 T1.111, 10.

92 T1.111, 19.

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Wiegemechanismus ohne Mähdeck, die Verwendung des selbst gebauten Anhängers und der Zustand der Reifen „potenziell problematisch“ waren.

Nachdem ich die Beweismittel zu dieser Frage geprüft und festgestellt habe, dass keine Expertenbeweise vorliegen, bin ich nicht davon überzeugt, dass dies der Fall ist. Der Mäher sollte in bestimmten Bereichen und für bestimmte Aufgaben, die Herrn Tunik und Frau Kohl gezeight wurden, eingesetzt werden, nicht in einem ungenutzten und überwucherten Bereich. Es bestand auch kein Grund, sich dort aufzuhalten. Ich stelle fest, dass der Mäher für die Umstände, unter denen er betrieben werden sollte, geeignet war.

66. Herr Tunik schätzt, dass er den Mäher vor dem Unfall etwa 50 Mal gefahren hat.93 Dasselbe sagte er in seinem Interview mit den QPS-Ermittlern am 23.

Januar 2018.94 Herr Tunik sagte, der Mäher sei zuvor nicht ins Rutschen gekommen, als er quer über den Hügel fuhr.95 In der Niederschrift des Interviews vom 18. Dezember 2017 gibt Herr Tunik jedoch an, den Mäher „zwei- oder dreimal pro Woche“ benutzt zu haben.96 Er hätte den Mäher immer mit dem Anhänger benutzt.97

67. Herr Jacobi und Frau Singleton bestritten vehement, dass Herr Tunik den Mäher vor dem Unfall mehrfach benutzt hatte.98 Sie sagen, dass Herr Tunik zum ersten Mal am Tag vor dem Unfall in die Bedienung des Mähers eingewiesen wurde und den Mäher benutzte.99

68. Frau Singleton erklärte, dass sie normalerweise nur an einem Mittwoch, Donnerstag und Freitag Avocados pflücken würden, damit sie für den Stand mit einer Vertrauenskasse, den sie auf der Straße vor der Farm hatten, bereit waren. Dies würde an Wochenenden geschehen. Sie sagt, es war gegen Ende der Saison, als Frau Kohl und Herr Tunik auf der Farm ankamen.100 Sie pflückten jeden Tag nur vier Kisten Avocados, weil sonst ein Überschuss an Avocados entstehen würde, die verfaulen würden.101

69. Ich stimme der Behauptung des Rechtsbeistands zu, dass es schwer zu akzeptieren ist, dass Herr Tunik vor dem Unfall „etwa 50 Mal“ mit dem Mäher 93 Beweisstück B1 S.17.

94 Beweisstück B2.11.1, S. 11, Absatz 202.

95 Beweisstück B1, S. 17.

96 Beweisstück B2.10, S. 8, Zeile 14.

97 Beweisstück B2.7, S. 9.

98 T1.21, 28.

99 T1.20, 40; T1.79, 36.

100 T1.74, 0.

101 T1.77, 38; T1.78, 5.

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gefahren ist. Angesichts der relativ kurzen Zeit, in der sie auf der Farm gearbeitet hatten (11 Arbeitstage), der relativ kurzen Arbeitszeiten, die sie für die Arbeit benötigten, und der Wochentage, an denen gegen Ende der Saison Avocados gepflückt wurden, macht das keinen Sinn. Darüber hinaus gibt es keine Hinweise darauf, dass die Avocado-Ernte [ein geschäftliches Unternehmen] von großer Bedeutung war, da die Avocados im Rahmen eines Vertrauenssystems am Straßenrand verkauft wurden (die Methode des Verkaufs der Avocados wurde von Herrn Tunik bestätigt102).

70. Ich akzeptiere die Ausführungen des Rechtsbeistands, dass die Aussagen von Herrn Jacobi und Frau Singleton in bestimmten Punkten zwar einige Diskrepanzen aufwiesen, es sich jedoch im Allgemeinen um glaubwürdige Zeugen handelte, und beide erinnern sich ausdrücklich daran, dass Herr Tunik am Tag vor dem Unfall in die Bedienung des Mähers eingewiesen wurde. Herr Tunik hat den Mäher möglicherweise zuvor ohne ihr Wissen benutzt, aber es gibt keine Hinweise darauf, und falls es passiert ist, wussten sie nichts davon.103

71. Obwohl es keine Gelegenheit gab, Herrn Tunik ins Kreuzverhör zu nehmen, akzeptiere ich nach Abwägung des Beweismaterials die Ausführungen des Rechtsbeistands, wonach Herr Tunik am Tag vor dem Unfall in die Benutzung des Mähers eingewiesen wurde und ihn nach Wissen von Herrn Jacobi oder Frau Singleton vor diesem Tag nicht gefahren hatte.

Herr Tuniks Englisch

72. Herr Jacobi fand das Englisch von Herrn Tunik ziemlich gut. Er sagt, Herr Tunik habe mehr mit Frau Singleton zu tun gehabt, da sie abends oft aufblieben und sich unterhielten. Er sagt, abgesehen vom Akzent sei es nicht schwer gewesen, Herrn Tunik zu verstehen. Wenn es Wörter gäbe, die er nicht verstehen könnte, würde Frau Kohl, deren Englisch besser war, für ihn dolmetschen, oder er würde den Google-Übersetzer verwenden, „Paul hat ihn oft benutzt“.104

73. Frau Singleton bestätigte, dass Frau Kohls Englisch besser war als das von Herrn Tunik. Sie sagte, wenn sie und Herr Tunik kein Wort verstehen könnten, 102 Beweisstück B2.10, S. 9, Zeile 30.

103 T1.108, 3150; T1.109, 0-7.

104 T1.19, 16-44.

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würde er Frau Kohl nach dem englischen Äquivalent fragen, oder sie würden die deutschsprachige Übersetzung am Telefon verwenden. Sie sagte, es sei nur das ein oder andere Wort gewesen, für das er das englische Wort nicht finden konnte.105 Wenn er etwas nicht verstand, bat er Frau Singleton, das Wort zu erklären oder herauszufinden.106 Sie war sich nicht sicher, ob Herr Tunik Englisch lesen konnte.107 Frau Singleton verbrachte nach dem Abendessen oft ein paar Stunden damit, sich mit Herrn Tunik zu unterhalten, da Frau Kohl in ihr Zimmer ging, um sich ihr iPad anzusehen.108

74. Herr Amadeu, ein QAS-Sanitäter, der vor Ort war, um bei der Wiederbelebung von Frau Kohl zu helfen, ist Deutscher. Nachdem alle Versuche, Frau Kohl zu behandeln, erschöpft waren, führte Herr Amadeu ein Gespräch mit Herrn Tunik. Er beschrieb ihn als „absolut verstört“ und dass er kaum ein einziges Wort sprechen könne, sei es Englisch oder Deutsch.109 Er war der Ansicht, dass seine Schwierigkeiten beim Sprechen auf eine Mischung aus Emotionen und Trauma zurückzuführen waren.110 Herr Amadeu konnte sich nicht erinnern, für Herrn Tunik und Beamte vor Ort gedolmetscht zu haben (es gibt Beweise dafür, dass er das getan hat).111

75. Frau Kerwin aß an einem Abend vor dem Unfall mit Herrn Jacobi, Frau Singleton, Frau Kohl und Herrn Tunik zu Abend; sie kann sich nicht erinnern, wann. Sie verbrachte auch ein bisschen Zeit mit ihnen, als sie sie nach Curtis Falls fuhr, um sie zu einem Spaziergang abzusetzen.112 Bei einer Gelegenheit, die sie als ein zufälliges Treffen beschrieb, sah sie sie auch, als sie mit Frau Singleton zusammenarbeiteten.113 Sie hat mit ihnen kein Übersetzergerät benutzt.114 In Bezug auf das Englisch von Herrn Tunik erklärte sie: „Sein Englisch war eigentlich ziemlich gut. Wissen Sie, aber ich meine natürlich, offensichtlich war er Deutscher, aber ich hatte keine Probleme, Paul zu verstehen oder umgekehrt, er mich“.115

76. Frau Kerwin wurde von Frau Singleton dringend gebeten, die Unfallstelle zu 105 T1.72, 18.

106 T1.72, 42.

107 T1.72, 5.

108 T1.73, 11.

109 T1.59, 8.

110 T1.61, 14.

111 T1.61, 30.

112 T2.8, 33.

113 T2.9, 10.

114 T2.9, 31.

115 T2.9, 27.

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besuchen, da sie nicht sofort anwesend sein konnte.116 Wie Herr Amadeu beobachtete Frau Kerwin, dass Herr Tunik sehr verstört war. Sie arrangierte, dass ein örtlicher Hausarzt deutscher Herkunft, mit dem sie zusammenarbeitete, zum Haus kam. Laut Protokoll wurde Folgendes ausgesagt: Rechtsbeistand: War es wegen Herrn Tuniks Englisch und Schwierigkeiten, sein Englisch zu verstehen, dass Dr. Steinfort für ihn übersetzen sollte?

Frau K: Nun, nein, nicht unbedingt, aber wenn — ich würde — wenn jemand wirklich nervös ist und er sich in einer wirklich beängstigenden Situation befindet, wenn er sich Sorgen darüber macht, wie er spricht oder wenn er sich Sorgen macht, dass die Leute es verstehen, dachte ich einfach, das wäre jemand, der hilfreich sein könnte.117

77. Herr Bray, eine der unbeteiligten Personen, die sich zur Unfallstelle begab, erinnert sich, dass er von einem äußerst verzweifelten Herrn Tunik angehalten wurde, der auf die Straße rannte. Er beschrieb, dass Herr Tunik zwar mit einem starken Akzent sprach, er aber die Wörter „Mäher“ und „Freundin unter“ erkennen konnte und sagt, dass er aufgrund seiner Erfahrung wusste, was passiert war.118 Als er am Unfallort mit Herrn Tunik sprach, beschrieb er Herrn Tuniks Englisch als verständlich und sagte, er könne ihn verstehen.119

78. Zusätzlich zu den Zeugenaussagen über das Niveau von Herrn Tuniks Englisch kann ich auf die Audioaufnahmen zugreifen, von denen einige unmittelbar nach dem Unfall und andere irgendwann nach dem Unfall aufgenommen wurden, sowie die 000-Notruf-Aufnahme.120

79. Zwar hatten die Person, die den QAS-Anruf entgegennahm sowie der Supervisor Schwierigkeiten, Herrn Tunik zu verstehen (worauf weiter unten eingegangen wird), aber die starken Emotionen und das Trauma, mit dem er zu diesem Zeitpunkt konfrontiert war, müssen berücksichtigt werden. Ich akzeptiere die Einreichungen des Rechtsbeistands und stelle fest, dass Herr Tunik grundlegende Englischkenntnisse hatte und bei Bedarf entweder über Frau Kohl oder über ein Telefonübersetzungstool Unterstützung in Anspruch

116 T2.9. 43.

117 T2.10, 48.

118 T2.18, 26.

119 T2.21, 21.

120 Beweisstück B2.9.1; Beweisstück B10.1; Beweisstück B2.11; Beweisstück E3.1 (000Anruf).

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nahm.

Anweisungen für Herrn Tunik zur Avocado-Ernte

80. Frau Kohl und Herr Tunik übernahmen verschiedene Arbeiten auf der Farm, darunter Jäten und Anstreichen. Vor dem Tag des Unfalls hatten sie laut Herrn Jacobi nur einmal Avocados gepflückt. Das war mit Herrn Shelton. Bei dieser Gelegenheit benutzte Herr Shelton ein Utility-Fahrzeug, um die Avocados zu transportieren.121. Herr Jacobi sagt, dass der Mäher für Backpacker viel einfacher war, weil er hydrostatisch war, keine Gangschaltung, keine Kupplung und einen niedrigeren Schwerpunkt hatte.122

81. Frau Singleton kann sich nicht erinnern, wann Frau Kohl und Herr Tunik zum ersten Mal Avocados pflückten, da sie auch andere Arbeiten verrichteten. Sie sagt, es wäre entweder in ihrer ersten Woche am Freitag oder am Mittwoch in ihrer zweiten Woche auf der Farm gewesen.123 Sie würden mit Frau Singleton und der Arbeitskraft, Herrn Shelton, gepflückt haben.124 Frau Singleton sagt, während Herr Shelton bei den meisten Gelegenheiten sein Utility-Fahrzeug benutzte, erinnert sie sich, dass sie zum Transport der Avocados den Mäher benutzte, als sie mit Frau Kohl und Frau [sic] Tunik Avocados pflückte.125 Sie ist sich ziemlich sicher, dass der Bereich, in dem sie pflückten, im Obstgarten an der 210 Macdonnell Road war (d. h. ein anderer Ort als der, an dem sie am Tag des Unfalls pflücken sollten).126

82. Im Laufe von Frau Singletons Beweisaufnahme gab sie an, dass sie nicht glaubte, dass sie [Herr Tunik und Frau Koch] in ihrer ersten Woche Avocados gepflückt hatten; sie war sich aber ziemlich sicher, dass es in ihrer zweiten Woche auf der Farm gewesen wäre. Sie konnte sich nicht erinnern, was sie an den Tagen vor dem Unfall jeweils getan hatten, auch nicht, wie oft sie Avocados gepflückt hatten, aber sie kann sich erinnern, dass sie vor dem Unfall Herrn Tunik zum ersten Mal am Tag vor dem Unfall Anweisungen zur Bedienung des Mähers gegeben hatte.127

121 T1.34, 24-38.

122 T1.46, 6.

123 T1.74, 36.

124 T1.74, 24.

125 T1.75, 31.

126 T1.75, 48.

127 T1.9-36.

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83. Frau Singleton nutzte den Mäher und den Anhänger häufig für den Transport von Avocados zum Schuppen und stimmte zu, dass dies ihr Hauptfahrzeug oder Transportmittel für den Transport von Avocados auf den Farmen war. Sie sagte: „Ich benutze das oft.“128

84. Es besteht eine Diskrepanz zwischen Herrn Jacobi und Frau Singleton in Bezug auf die Häufigkeit, mit der der Rasenmäher vor dem Unfall benutzt wurde. Ich akzeptiere Frau Singletons Aussage eher als die von Herrn Jacobi, da sie diejenige war, die mit Frau Kohl und Herrn Tunik zusammengearbeitet und ihnen Anweisungen erteilt hat. Herr Jacobi war nicht an der täglichen Arbeit auf der Farm beteiligt.

85. Am Tag vor dem Unfall musste Herr Jacobi sein Auto warten lassen, war aber bevor er abfuhr anwesend, als Frau Singleton Herrn Tunik in die Verwendung des Mähers einwies. Bevor sie diese Anweisungen gab, waren er und Frau Singleton mit Frau Kohl und Herrn Tunik zum Avocado-Garten direkt unter dem Gehöft gegangen. Er sagt, da die Saison zu Ende war, gab es nicht viele Avocados zum Pflücken, also zeigten sie ihnen die Bäume, die gepflückt werden mussten.129 Die Avocadobäume in dem ungenutzten Bereich, in dem sich der Unfall ereignete, wurden nicht als die Avocadobäume bestimmt, die von Frau Kohl und Herrn Tunik gepflückt werden sollten.130

86. Frau Singleton erinnerte sich, dass sie mit Herrn Jacobi, Frau Kohl und Herrn Tunik zu dem Obstgarten hinuntergegangen war, aus dem sie Avocados pflücken sollten. Ihnen wurde nicht gesagt, von wie vielen Bäumen sie pflücken sollten, sondern, dass sie vier Kisten pflücken sollten.131 Herr Tunik wurde gezeigt, wo er in die Baumreihen hinunterfahren und den Mäher in der Nähe der Bäume parken sollte.132

87. Unmittelbar nach dem Unfall teilte Herr Tunik den Ermittlern mit, er sei angewiesen worden, wohin er den Rasenmäher fahren könne. Er erklärte: „Dieser Bereich, auf der Suche nach Avocados. Und du siehst einen guten Baum und du pflückst, machst den Baum fertig, suchst nach dem nächsten Baum und pflückst erneut“.133 Auf die Frage nach dem Hang, auf dem sie standen, wurde durch Herrn Amadeu mitgeteilt: „Also sie sagte, er könne

128 T1.90, 15.

129 T1.35, 31.

130 T1.37, 44.

131 T1.81, 17.

132 T1.81, 40.

133 Beweisstück B2.9.1, Absatz 133.

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eigentlich so ziemlich überall hingehen, langsam, ja vorsichtig, aber ja, eigentlich überall.“134 Herr Tunik sagte, er habe den Mäher schon einmal in der Gegend auf dem Hügel gefahren und keine Probleme gehabt.135 Während der Strafverfolgung durch das WHS wurde Herr Tunik gefragt: „Waren Sie zuvor schon einmal in der Gegend gefahren, in der sich der Unfall ereignete?“, antwortete er: „Ich glaube, es war das erste Mal, dass ich dort war, aber ich bin mir nicht mehr sicher. Es ist zu lange her'.136

88. In einem formellen Interview mit den Ermittlern des WHS am 18. Dezember 2017 sagte Herr Tunik, es gebe keine verbotenen Bereiche, in die sie nicht gehen könnten.137 In Bezug auf den Hügel wurde er gefragt, ob ihm jemals gesagt wurde, er solle rauf oder runter fahren, nicht quer hinüber. Er erklärte: „Sie sagte, du musst auf einer Kurve fahren, quasi einer glatten Kurve, anstatt abrupt quer zu fahren“.138 Er sagte, er sei „sehr oft“ über den Hang gefahren, er schätzte 50 Mal.139 In seinem Interview mit den QPS-Ermittlern am 23.

Januar 2018 sagte Herr Tunik, er habe den Hang, an dem sich der Unfall ereignet hatte, zuvor problemlos überquert.140 Er sagte, das sei jeden Montag [gewesen], weil dann Essbares gepflückt wurde.141

89. Während der Strafverfolgung durch das WHS wurde Herr Tunik gefragt, was er getan habe, nachdem sie die Avocados im Schuppen abgeladen hatten. Er sagte, sie seien den Hügel hinunter zum nächsten Avocadobaum gefahren.142

90. Herr Jacobi widersprach nicht, dass Herr Tunik angewiesen worden war, nach einem guten Baum zu suchen und den Baum zu pflücken, bis dieser fertig war, und dann zum nächsten überzugehen. Er erklärte, 'In diesen drei Reihen möglicherweise, aber nicht auf dem Grundstück. Auf beiden Grundstücken sind insgesamt rund 500 Bäume, und es gibt mindestens drei Bereiche, in denen sie an Hängen liegen, an denen wir nicht arbeiten. Es ist zu schwierig, sie zu bearbeiten. Sie sind überwuchert. Sie — einige der Gefälle befinden sich in der Nähe des Packschuppens. Die Bäume dort könnten Avocadobäume sein — mit Avocados daran, aber wir haben sie 134 Beweisstück B2.9.1, Absatz 136.

135 Beweisstück B2.9.1, Absatz 143-146.

136 Beweisstück B5.1, 1.66, Zeile 20.

137 Ex B2.10 S. 15, Zeile 21.

138 Ex B2.10, S. 16, Zeile 20.

139 Ex B2.10, Zeile 34.

140 Beweisstück B2.11.1, S. 14, Absatz 265.

141 Beweisstück B2.11.1, S. 14, Absatz 272.

142 Ex B5.1, 1-65, Zeile 17.

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einfach nicht gepflückt... '.143

91. In Bezug auf die Aufgabe, Avocados zu pflücken, wurde ihnen gesagt, sie sollten jeden Tag vier Kisten pflücken. Herr Jacobi schätzt, dass ein Backpacker dafür maximal zwei Stunden benötigen würde. Er erklärte sich bereit, vier Kisten zu pflücken, für die eine Fahrt vom Haus zum Obstgarten und dann vom Obstgarten zurück zum Packschuppen erforderlich wäre.144

92. Herr Tunik sagt, ihm wurde nicht gesagt, dass es auf der Farm Bereiche gibt, in denen er den Mäher nicht benutzen könne.145 Herr Jacobi räumte ein, dass er nicht da war, als Frau Singleton Herrn Tunik und Frau Kohl darüber unterrichtete, wohin sie die Avocados bringen sollten und welchen Weg sie nehmen sollten.146 Herr Jacobi gab Frau Kohl und Herrn Tunik am Tag des Unfalls keine Anweisungen.147 Laut Protokoll sagte Ms Singleton Folgendes aus: Rechtsbeistand: ... Dass Herrn Tunik nicht gesagt wurde, dass es irgendwelche verbotenen Bereiche gibt, in denen der Mäher benutzt werden darf, sondern dass er vorsichtig und langsam fahren soll?

Frau S: Schritttempo, habe ich immer gesagt.

Rechtsbeistand: Schritttempo, in Ordnung. Was ist mit den verbotenen Bereichen – ist das etwas, das Sie ihm gesagt haben?

Frau S: Ich kann mich nicht erinnern. Ich weiß nur, dass ich ihm genau gezeigt habe, wo er hinsollte.

Rechtsbeistand: Dass Herr Tunik verstanden hat, dass er so ziemlich überall hinkönnte, aber langsam fahren sollte?

Frau S: Nein, das ist nicht richtig.

Rechtsbeistand: Zurück zu dem, was Sie vorhin gesagt haben – Sie haben ihm gezeigt, wohin er fahren könnte?

Frau S: Ja.

Rechtsbeistand: Gab es eine konkrete Anweisung, wo er nicht hinkonnte?

Frau S: Nein.148

143 T1.36, 21.

144 T1.49, 39.

145 Beweisstück B2.7, S. 14.

146 T1.36, 34; T1.37, 7-16.

147 T1.48, 36.

148 T1.84, 18-29.

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93. Obwohl Frau Singleton keine konkrete Anweisung gab, wohin er nicht durfte, hatte Frau Singleton die Erwartung, dass Herr Tunik den Mäher für die Aufgabe verwenden würde, Avocados zu pflücken, die sie ihnen gegeben hatte, und dass der Mäher in dem Bereich eingesetzt werden sollte, in dem sie Avocados pflücken sollten.149 Obwohl die Erwartung bestand, gab es keine spezielle Anweisung, dass er den Mäher nur zum Transport von Avocados verwenden konnte. Ich erörtere das weiter unten.

94. Herr Jacobi stimmte zu, dass der Pfad zwischen dem Avocado-Garten und dem ungenutzten Bereich die Trennlinie darstelle, wo Frau Kohl und Herr Tunik pflücken sollten.150 Laut Protokoll wurde Folgendes ausgesagt: Rechtsbeistand: Und in Bezug auf diesen Pfad, nehme ich mal an, die Gewissheit und das Verständnis, dass ihnen klar war, in welchen Bereich sie pflücken sollten – wie können Sie da sicher sein, oder haben Sie sichergestellt, dass sie verstanden hatten, in welchem Bereich geglückt werden sollte?

Herr J: Ich nehme an, weil wir ja mit ihnen dorthin gegangen sind und auf die Bäume hingewiesen haben.151

95. Frau Singleton sagte, es gebe zwar Avocadobäume in dem „ungenutzten Bereich“, aber diese wurden nicht gepflückt und waren überwuchert. Das lag daran, dass sie ziemlich krank waren und keine Früchte trugen.152 Frau Kerwin hatte während ihrer freiwilligen Arbeit auf der Farm noch nie Avocados im „ungenutzten Bereich“ gepflückt.153

96. Während der Strafverfolgung durch das WHS wurde Herr Tunik gefragt, ob es ihm jemals verboten worden sei, den Mäher auf irgendeinem Teil des Grundstücks zu fahren. Er antwortete: „Ich glaube nicht, ich bin mir nicht sicher, aber ich glaube nicht, dass sie etwas dazu gesagt hat“.154

97. Frau Kohl und Herr Tunik erhielten weder eine Karte noch eine Anleitung, wo sie Avocados pflücken sollten.155 Herr Jacobi rechnete damit, dass Herr Tunik den Mäher nur in den Obstgarten fahren würde, in dem sie die Avocados pflücken sollten, und dass es dort genug Avocados gäbe, um vier Kisten zu

149 T1.84, 37.

150 T1.38, 9.

151 T1.38, Zeile 14.

152 T1.68, 40.

153 T1.8, 10.

154 Beweisstück B5.1, 1-56, Zeile 37.

155 T1.38, 19.

Seite 28 von 78

füllen.156

98. Herr Jacobi sagt, er könne sich nicht genau erinnern, was über den Betrieb des Mähers gesagt wurde, sagt aber, Frau Singleton sei pedantisch. Er sagt, sie würde die Teile des Mähers erklären, wie er gesteuert wurde, wie er gefahren werden sollte, mit welcher Geschwindigkeit er gefahren werden sollte, immer mit Allradantrieb. Er sagt, wenn Frau Singleton etwas verpassen würde, würde er „unterbrechen und Anweisungen geben“. Herr Tunik hatte Frau Singleton darauf hingewiesen, dass er in Deutschland einige Male eine ähnliche Maschine benutzt hatte.157 Dies wird von Herrn Tunik nicht bestritten. In Bezug auf die von ihr erteilten Anweisungen erklärte Frau Singleton: „Ich habe ihm gezeigt, wie man ihn startet, das Vorwärts- und Rückwärtspedal, die Bremse, die Handbremse, das Differenzial, die Differenzialsperre, den zweiten und vierten Allradantrieb, und so erklärte ich, wie das alles funktioniert.

Ich hab es ihm gezeigt. Er sah mir beim Fahren zu und dann stieg er auf und dann — ich fuhr neben ihm auf dem anderen und ich habe ihn beobachtet und wir sind zum Packschuppen gefahren, ich habe ihm gezeigt, wo er umdrehen muss, um es auf Zweiradantrieb zu setzen. Also ich — ich bin neben ihm gefahren“.158

99. Nach der Erklärung stieg Frau Singleton auf den Rasenmäher und Herr Tunik folgte ihr bis zum Packschuppen, wo sie, soweit Herr Jacobi weiß, ihnen zeigen würde, wo die Kisten waren und all solche Dinge.159 Frau Singleton pflückte an diesem Tag mit Frau Kohl und Herrn Tunik Avocados aus dem Obstgarten, zu dem sie alle hinuntergegangen waren.160

100. Herr Jacobi war der Ansicht, dass Herr Tunik keine großen Verständigungsschwierigkeiten hatte, und wenn etwas nicht verstanden würde, würde Frau Kohl es in der Regel etwas genauer erklären. Herr Jacobi kann sich nicht erinnern, dass dies ein Problem war.161

101. Herr Tunik sagt, Frau Singleton habe ihm gesagt, Frau Kohl könne mit ihm auf dem Mäher fahren, aber sie habe Frau Kohl nicht auf dem Mäher gesehen.162 Frau Singleton bestreitet dies und tat dies in der schriftlichen Antwort an die

156 T1,56, 33.

157 T1.80, 41.

158 T1.80, 3.

159 T1,32, 41.

160 T1.82, 37.

161 T1.33, 25.

162 Beweisstück B2.7, S. 11.

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WHS-Ermittler.163 Sie erinnert sich, dass Herr Tunik – nachdem sie ihm gezeigt hatte, wie man den Mäher bedient – sich zu Frau Kohl umgedreht hat, auf die Seite geklopft und gesagt hat: „Steig auf“. Zu diesem Zeitpunkt sagte Frau Singleton ihm, er solle keine Passagiere auf dem Mäher haben.164 Sie sagt, Frau Kohl war jedenfalls nicht daran interessiert.165

102. Herr Tunik sagte, der einzige Tag, an dem Frau Kohl neben ihm auf dem Radkasten fuhr, sei am Tag des Unfalls gewesen.166 Er dachte, es sei kein Problem für sie, auf dem Radkasten zu sitzen, und sagte: „Beim ersten Mal runter, fertig gepflückt. Sie setzt sich wieder oben zu mir. (Ui) und plaudern, Avocados fertig[,] wieder sitzen. Es war, war [ein] Unfall“.167 Herr Tunik stimmte zu, nachdem sie Avocados abgeladen hatten, machten sie sich wieder auf den Weg, um weitere Avocados zu pflücken. Er wurde nach Ablenkung gefragt und während er antwortete, wurde er während seiner Antwort unterbrochen. Er sagte: „Wir sprechen über den schönen Besitz hier und Katherine sagt, sie würde diese Immobilie gerne verkaufen, ich sage...“168

103. Ich akzeptiere die Aussagen von Frau Singleton eher als die Aussagen von Herrn Tunik zu diesem Thema. In ihrer Aussage bestand Frau Singleton darauf, dass sie Frau Kohl nicht als Passagier auf dem Mäher erlaubte, und ich akzeptiere ihre Darstellung als glaubwürdig.

104. In Bezug auf den Mäher sagt Herr Tunik, dass ihm gezeigt wurde, wie man den Rückwärtsgang einlegt, sowie die Bremse und das Gaspedal. Die Bedienungsanleitung wurde ihm nicht ausgehändigt. Herr Jacobi und Frau Singleton sagen, dass die Bedienungsanleitung im Maschinenschuppen aufbewahrt wurde und allen Bedienern zur Verfügung stand.169

105. Während der Strafverfolgung durch das WHS stimmte Herr Tunik zu, dass Frau Kohl neben ihm war, als Frau Singleton ihm erklärte, wie man den Mäher benutzt.170 Er sagte: „Und sie hat versucht, es mir zu erklären — ihr Englisch ist viel besser als meins“. Er erinnerte sich, dass Frau Singleton ihm erzählt hatte, wie man den Antriebs- und den Rückwärtsgang benutzt. In Bezug auf 163 Beweisstück B2.34, Absatz 38.

164 T1.83, 4-38.

165 T1.83, 2.

166 Beweisstück B2.11.1, S. 19, Absatz 371.

167 Beweisstück B2.11.1, S. 20, Absatz 392.

168 Beweisstück B2.11.1, S. 21, Absatz 412.

169 Beweisstück B2.46, Absatz 37.

170 Beweisstück B5.1, 1-53, Zeile 43.

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sein Verständnis dessen, was Frau Singleton ihm sagte, sagte er, er hätte 10 oder 20 Prozent verstanden. Um zu verdeutlichen, sagte er: „Ich würde zwei oder drei Wörter des Satzes verstehen“.171 Später sagte er im Jahr 2019 aus, er habe wahrscheinlich 40 Prozent verstanden, wenn jemand mit ihm auf Englisch sprach.172

106. Herr Tunik sagt, Frau Singleton habe Herrn Tunik gesagt, er solle auf Hängen besonders vorsichtig sein und ihm wurde gesagt, er solle im vierten Gang bleiben, und etwas über das Drücken des Vorwärtsgangs und dann des Rückwärtsgangs, um das Tempo vielleicht zu verlangsamen. Ihm wurde gesagt, er solle nicht zu schnell und immer langsam fahren.173 Frau Singleton stimmt zu, sie hätte Herrn Tunik gesagt, er solle auf den Hängen besonders vorsichtig sein und den Rückwärtsgang verwenden, um das Tempo zu verlangsamen.174

107. Laut Frau Singleton wurde Herr Tunik vor Ort praxisnah geschult. Sie arbeitete jeden Tag mit ihm zusammen, außer am Tag des Unfalls. Sie sagt, er habe behauptet, er kenne sich mit dem Mäher aus, da er in Deutschland einen Ähnlichen verwendet habe. Frau Singleton ist der Ansicht, dass Herr Tunik die Verwendung des Mähers zu verstehen schien und bei seiner Verwendung kompetent und vorsichtig zu sein schien. Er wurde gebeten, die Anweisungen zu wiederholen, um sicherzustellen, dass er sie verstand.175

108. Herr Tunik sagt, er sei von Frau Singleton darauf hingewiesen worden, dass er den Mäher in einer Kurve fahren müsse, quasi in einer glatten Kurve, anstatt abrupt quer zu fahren.176 Frau Singleton bestreitet dies, weil sie ihm keine Hänge gezeigt hätte, auf denen er eine glatte Kurve hätte fahren müssen.177 Sie räumte allerdings ein, dass sie sich nicht erinnern kann, ob dies eine allgemeine Anweisung war, die sie ihm zu dem Zeitpunkt gegeben hatte, als sie ihn in die Bedienung des Mähers einwies.178 Sie besteht darauf, dass sie ihm gesagt hätte, er solle einen Hügel immer hinauf und hinunter fahren, nicht quer hinüber.179 171 Beweisstück B5.1, 1-54, Zeile 17.

172 Beweisstück B5.2, 2-18, Zeile 43.

173 Beweisstück B2.7, S. 11.

174 T1.84, 2.

175 Beweisstück B2.46, Absatz 41.

176 Beweisstück B2.7, S. 16.

177 T1.85, 40.

178 T1.85, 4.

179 T1.97, 3.

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109. Frau Singleton und Herr Jacobi geben an, beide die Bedienungsanleitung für den Mäher gelesen zu haben, um sicherzustellen, dass sie ihn im Rahmen seiner Möglichkeiten einsetzten. Sie sagen, es könnte zum Abschleppen verwendet werden und die abgeschleppte Last überstieg nie das in der Bedienungsanleitung vorgeschriebene Maximalgewicht.180

110. Ich akzeptiere die Ausführungen des Rechtsbeistands und stelle fest, dass Herr Tunik eine Anleitung zur Bedienung des Mähers erhalten hat und dass Herr Tunik mit der wahrscheinlichen Unterstützung von Frau Kohl in der Lage war, die bereitgestellten Anweisungen zu verstehen. Er hatte außerdem Erfahrung mit dem Fahren eines ähnlichen Mähers in Deutschland.

111. Ich bin jedoch nicht davon überzeugt, dass es ein Problem mit der Anweisung gab, wo der Mäher gefahren werden konnte, und dem Grad der Beaufsichtigung von Frau Kohl und Herrn Tunik.

112. Auf der Grundlage der verfügbaren Beweismittel akzeptiere ich die im Namen von Herrn Jacobi und Frau Singleton vorgebrachten Ausführungen, wie folgt: a. Herrn Tunik und Frau Kohl wurden die Bereiche innerhalb des Obstgartens unmittelbar unter dem Gehöft gezeigt, in denen sie ab dem Tag vor dem Unfall Avocados pflücken sollten.

b. Ihnen wurde gezeigt, wie man diese Aufgabe erledigt, die nicht komplex war, und sie bewiesen, dass sie darin kompetent waren.

c. Ihnen wurde auch die Route vom Obstgarten zum Packschuppen und wieder zurück gezeigt, die Frau Singleton mit ihnen fuhr. Auch hier wurde Herr Tunik (in Anwesenheit von Frau Kohl) in die Bedienung des Mähers eingewiesen und geschult und stellte dabei seine Kompetenz unter Beweis.

d. Herrn Tunik und Frau Kohl wurde klargemacht, dass der Mäher und der Anhänger nur verwendet werden sollten, um Avocados „vom Baum zum Packschuppen“ zu transportieren, und dass keine Passagiere auf dem Mäher erlaubt waren.

113. Ich akzeptiere, dass das oben Gesagte eine ausreichende Unterweisung und Beaufsichtigung von zwei Erwachsenen für die Aufgaben war, die sie ausführen sollten. Es wurden keine Beweise dafür erbracht, dass ein anderes 180 Beweisstück B2.46, Absatz 30.

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Niveau [der Unterweisung] praktikabel war oder erbracht hätte werden müssen.

Der tödliche Unfall

114. Herr Jacobi schätzt, dass er und Frau Singleton die Farm am Tag des Unfalls gegen 08:00 Uhr verlassen haben.181 Frau Singleton stimmte dem zu.182 Als sie gingen, waren Frau Kohl und Herr Tunik am Mäher und bereit, mit der Arbeit zu beginnen.183 Dies stimmt mit Frau Singletons Erinnerung überein, dass Herr Jacobi an diesem Morgen, kurz bevor sie losfuhren, die Verbindung zwischen Anhänger und Mäher überprüfte.184

115. Frau Singleton sagt, sie habe Frau Kohl und Herrn Tunik gesagt, sie sollten vier Kisten Avocados pflücken, und dass sie dann für den Tag fertig sein würden.185 Sie rechnete damit, dass sie dafür ein paar Stunden brauchen würden.186 Dazu würde Herr Tunik den Mäher mit Anhänger vom Haus hinunter in den Obstgarten fahren und ihn parken, die vier Kisten packen und daraufhin den Mäher und den Anhänger mit den Avocados zum Packschuppen fahren und dann den Mäher und den Anhänger zum Gehöft zurückbringen.187

116. Frau Kohl saß auf dem Radkasten des Mähers, als dieser sich überschlug.

Herr Tunik sagt, der Anhänger sei geschwenkt und der Mäher wäre davon mitgenommen worden. Er weiß nicht, was passiert ist, nachdem er umgekippt ist.188 Herr Tunik fuhr den Mäher in dem „unbenutzten“ Bereich, in dem es keine lebensfähigen Avocadobäume gab, als sich der Unfall ereignete.

Der Notfalleinsatz

117. Herr Tunik rief die Notrufnummer „000“ an. Der Anruf und verschiedene Funkübertragungsaufzeichnungen wurden vom QAS bereitgestellt. Der 000Anruf ist erschütternd und dauert 30 Minuten.189

118. Es war sehr schwierig, Herrn Tunik zu verstehen. Verständlicherweise suchte 181 T1.49, 42.

182 T1.93, 36.

183 T1.94, 35.

184 T1.115, 21.

185 T1.93, 41.

186 T1.93, 0.

187 T1.94, 3-22.

188 Beweisstück B2.7, S. 18.

189 Beweisstück E3.1.

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er verzweifelt nach Hilfe, hatte aber Schwierigkeiten, die richtige Adresse und das, was passiert war, mitzuteilen. Frau Kohl hört man im Hintergrund schreien.

119. Ursprünglich sagte Herr Tunik, er sei an der 210 McDonald Road, Mount Cootha, gewesen. Zwei Minuten nach Beginn des Telefonats sagt Herr Tunik, er sei auf einer Avocado-Farm. 3:36 Minuten nach Beginn des Anrufs wurde bestätigt, dass er sich an der 210 Macdonell Road, Tamborine Mountain, befand.

120. Die Schreibweise der Straße wurde nicht bestätigt, und angesichts der begrenzten Englischkenntnisse von Herrn Tunik wäre dies schwierig gewesen.

Die Mitarbeiterin der Notrufleitstelle (Emergency Medical Dispatcher, „EMD“) fragte daraufhin, ob die Kreuzung die Beaudesert Beenleigh Road sei, wozu Herr Tunik Ja sagte, aber er scheint die Frage nicht zu verstehen.

Infolgedessen wurden die QAS zur McDonald Road in Jimboomba statt zur Macdonell Road in Tamborine Mountain entsandt.

121. Während des 000-Anrufs, nach zahlreichen Versuchen, mit den QAS-EMDs zu kommunizieren, und während er noch telefonierte, ging Herr Tunik auf die Hauptstraße, um Hilfe zu holen.

122. Es ist bedauerlich, dass die Sanitäter nach McDonald Road in Jimboomba entsandt wurden, als mit Herrn Tunik festgestellt wurde, dass die Adresse Tamborine Mountain lautete. Jimboomba wurde Herrn Tunik nicht vorgeschlagen. Es scheint, dass angenommen wurde, dass die Adresse Jimboomba lautete, weil Herr Tunik sich auf McDonald Road bezog und der Anrufer mit ihm bestätigte, dass die Beaudesert Beenleigh Road in der Nähe war.

123. Die antwortende QAS-Einheit wurde um 11:29 Uhr (neun Minuten nach der Entgegennahme des Anrufs durch die EMD) von der Einsatzzentrale entsandt.190 Sie waren in der Krankenwagenstation gewesen und es gab keine Verzögerung bei der Abreise.191 Sie wurden ursprünglich zur McDonald Road in Jimboomba geschickt, die sich in der entgegengesetzten Richtung zur Unfallstelle befand.192 Die [vermeintlichen] Querstraßen schienen keinen Sinn zu machen, als die richtige Adresse eintraf: Macdonnell Road, Tamborine

190 T2.25, 4.

191 T2.25, 40.

192 T2.26, 11.

Seite 34 von 78

Mountain.193

124. Als schließlich bestätigt wurde, dass sich der Unfall in Tamborine Mountain ereignete, wurden die QAS-Einheiten umgeleitet. In den Funkübertragungen wird darauf hingewiesen, dass die Krankenwagen eine Kehrtwende machen.

Herr Beak beschrieb, dass sie eine „kreischende Kehrtwende“ machten und dann zurück in Richtung Unfallstelle fuhren.194 Zur Verwirrung kam hinzu, dass einer der unbeteiligten Personen die Straße als Tamborine-Oxenford Road bezeichnete und auf Nachfrage sagte, sie heiße auch Macdonnell Road.

125. Aus den Funkübertragungen ging hervor, dass die ursprünglich entsandte Feuerwehr von Tamborine Mountain aufgrund der Verwirrung über die Adresse abbestellt, dann aber wieder eingeschaltet wurde. Der Hilfsfeuerwehrmann, Herr Sullivan, sagt, er sei ursprünglich um 11:32:09 Uhr zusammen mit vier anderen Beamten entsandt worden. Die ursprüngliche Einsatzadresse lautete 2017-2205 Beaudesert Beenleigh Road, Tamborine Mountain.195 Sie waren im Feuerwehrauto und machten sich um 11:38:08 Uhr auf den Weg aus der Feuerwache, als sie abbestellt wurden.196

126. Zwei Passanten sprachen mit der QAS-EMD und bestätigten die Adresse. Der QFES wurden um 11:48 Uhr erneut an die 200 Macdonnell Road, Tamborine Mountain, geschickt.197

127. Herr Bray, die andere unbeteiligte Person und Herr Tunik rannten die Auffahrt zur Unfallstelle hinunter.198 Sie versuchten sofort, den Mäher anzuheben, konnten ihn aber nicht bewegen.199 Herr Bray sprach mit der QASEinsatzzentrale mit Herrn Tuniks Telefon.200 Er teilte mit, dass von Frau Kohl nur die Beine zu sehen waren und sie zu diesem Zeitpunkt keine Bewegung oder kein Geräusch mehr machte. Er teilte der EMD mit, er vermutete, dass Frau Kohl gestorben sei.

128. Herr Bray beschrieb Herrn Tunik als extrem verzweifelt: „Ich habe wahrscheinlich noch nie zuvor in meinem Leben jemanden gesehen, der so verzweifelt war, [er] hat nur geschrien“. Er fragte, „warum konnten sie keinen

193 T2.26, 22.

194 T2.26, 48.

195 Beweisstück F5, S. 1.

196 Beweisstück F5, S. 2.

197 Beweisstück F5, S. 2.

198 T2.18, 40.

199 T2.20, 0.

200 T2.20, 9.

Seite 35 von 78

Hubschrauber bekommen“, „wo sind sie“ und „was ist los“.201

129. Die Tamborine Mountain QAS- und QFES-Stationen befinden sich nebeneinander.202

130. Die QFES-Beamten fuhren um 11:49:47 Uhr aus der Station und waren um 11:55:26 Uhr an der Adresse. Herr Sullivan schätzt, dass es dann etwa drei Minuten gedauert hätte, mit dem Wagen auf das Grundstück und durch das Gelände zu fahren, um den Mäher zu erreichen.203

131. Herr Beak und sein Partner kamen gegen 11:52 Uhr an der Adresse an (zu diesem Zeitpunkt wurde die Taste am Mobile Data Terminal im Fahrzeug gedrückt). Berichten zufolge fand die Bergung von Frau Kohl um etwa 11:58 Uhr statt (bei der Uhrzeit handelt es sich um eine manuelle Zeiteinschätzung, die als „Schätzwert“ von der Zeit vor Ort bis zum Einschalten des Defibrillators berechnet wird).204 Herr Beak erinnert sich, dass die QFES-Beamten kurz nach der QAS eintrafen. Sie hoben den Mäher an, während die QAS-Beamten Frau Kohl von unter dem Mäher hervorholten.205 Herr Sullivan kann sich nicht an die Einzelheiten erinnern, glaubt aber, dass der Mäher mittels Menschenkraft angehoben und dann mit Stufenunterlegkeilen abgesperrt wurde, um den Mäher zu stabilisieren.206

132. Herr Beak, der Sanitäter am Einsatzplatz, stimmte zu, dass zwischen dem Verlassen der Krankenwagenstation und der Ankunft an der Unfallstelle etwa 27 Minuten vergingen, und dass es je nach Verkehr fünf bis acht Minuten gedauert hätte, wenn sie direkt von der Station zum Unfallort entsandt worden wären.207

133. Herr Amadeu, der Intensivmedizin-Sanitäter, traf ein und half bei Wiederbelebungsversuchen. Falls Herr Amadeu nicht am Tatort eingetroffen wäre und nur Herr Beak und sein Partner anwesend gewesen wären, wären sie nach Aussage von Herrn Beak trotzdem in der Lage gewesen, Frau Kohls Brustkorb zu dekomprimieren und für ein ausreichendes Atemwegsmanagement zu sorgen. Er sagte, in diesem Fall sei eine Intubation

201 T2.20, 38.

202 T2.24, 37.

203 Beweisstück F5, S. 2 und 3.

204 T2.25, 13-30.

205 T2,30, Zeile 14-27.

206 Beweisstück F5, S. 3.

207 T2.27, 41.

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per se nicht erforderlich, um ihre Atemwege zu schützen.208 Nach dem Unfall

134. Senior Constable Hutchinson sah am Hang direkt über dem Mäher mehrere kleine Furchen in der Kurve und einige Plastikabfälle, die mit Teilen des Mähers übereinstimmten. Er sagt, das stimme damit überein, dass der Mäher von rechts nach links über den Hang fuhr und sich dann überschlug.209

135. Bei seiner Ankunft am Unfallort wurde Senior Constable Vickers darüber informiert, dass Frau Kohl unter dem Mäher hervorgeholt worden war. Er sah, dass der Mäher auf seiner linken Seite an einem Baum zum Liegen gekommen war. Er erklärt: „Dies deutet darauf hin, dass der Mäher eine dreiviertel volle Umdrehung gerollt hat und auf seiner linken Seite zum Liegen kam“. 210 Er bemerkte auch, dass das Mähdeck entfernt worden war und dass sich direkt hinter dem Mäher umgedreht ein selbst gebauter Anhänger befand, der zum Zeitpunkt des Unfalls geschleppt wurde.211

136. Herr Amadeu erhielt unmittelbar nach der Wiederbelebung Informationen von Herrn Tunik auf Deutsch. Er erklärt: „Sein Englisch war sehr schlecht, und ich sprach mit ihm auf Deutsch. Wenn er Deutsch sprach, machte er mehr Sinn. Er erklärte, dass sie planten, Avocados zu pflücken, und er machte den Mäher bereit und befestigte den Anhänger für die Avocados. Er sagte, er habe sie angeregt, mit ihm auf dem Mäher zu fahren, obwohl sie ihm gesagt hatte, dass sie das nicht wollte. Sie sagte ihm, es sei gefährlich. Er gab an, dass sie schließlich zustimmte und mit ihm auf dem Mäher fuhr. Er gab an, dass er bergab fuhr und der Mäher an Geschwindigkeit gewann und nicht langsamer werden würde, obwohl er auf die Bremse trat, also bog er nach links ab, um die Geschwindigkeit zu verringern, und das ganze Gerät rollte und sie wurde unter dem Mäher neben dem Baum eingeklemmt“.212

137. Frau Singleton erinnert sich, dass Herr Tunik nach dem Unfall immer wieder dasselbe wiederholt hat. Sie erklärte: „Er — er sagte, er habe Jen gesagt: „Steig auf. Tun wir so, als wäre das unsere

208 T2, 31, 31.

209 Ex B2.6, S. 3.

210 Beweisstück C1, S. 3.

211 Beweisstück C1, S. 3.

212 Beweisstück C2.1, Absatz 5.

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Farm.“ Und sie sagte: „Nein“. Und er sagte dreimal: „Steig auf. Tun wir so, als wäre das unsere Farm“, und sie sagte „Nein“. Und er sagte: ‚“Komm schon, lass uns so tun, als wäre das unsere Farm. Steig auf“. Als er mir das erzählte, sagte ich, er hätte das nicht tun sollen und er sagte, er wisse es, und ich weiß, dass er sich deswegen ziemlich schuldig fühlte, aber er wiederholt immer wieder, dass er das zu ihr gesagt habe“.213

138. Frau Kerwin verbrachte nach dem Unfall einige Zeit mit Herrn Tunik. Sie beschrieb es als eine sehr emotionale Zeit. Dazu gehörten der Versuch, einen Gottesdienst für Frau Kohl zu arrangieren sowie ein Spaziergang am Strand.

Sie sagt: „Wir haben einige gute Zeit miteinander verbracht“.214 Sie erinnert sich, dass Herr Tunik ihr erzählt hatte, dass er Frau Kohl gebeten hatte, auf den Mäher zu steigen, aber dass sie den Mäher nicht wirklich mochte. Herr Tunik hatte zu Frau Kohl gesagt: „Tun wir so, als wäre das unsere Farm“. Sie sagt, er habe diese Dinge mehr als einmal zu ihr gesagt. Sie spürte eine gewisse Reue seitens Herrn Tuniks.215

139. Während der Strafverfolgung durch das WHS beschrieb Herr Tunik, wie Frau Kohl zuerst hinunter zu dem Ort ging, an dem sie Avocados pflücken sollten, und er den Mäher hinunter fuhr. Dann waren sie intim, hätten „schnell gefickt“.216 Nachdem sie Avocados gepflückt hatten, fragte er Frau Kohl, ob sie neben ihm auf dem Rasenmäher sitzen möchte. Er sagte, sie hätten das ein paar Mal gemacht, aber dann sagte er, es sei das erste oder zweite Mal, dass sie auf dem Mäher gesessen habe.217 Sie luden die Avocados im Packschuppen aus und als sie ein zweites Mal zum nächsten Avocadobaum hinunterfuhren, saß Frau Kohl neben ihm auf dem Rasenmäher.218 Der Unfall ereignete sich, als sie den Hügel wieder hinunterfuhren.

140. Selbst wenn man einige Schwierigkeiten mit seinem Englisch berücksichtigt, sind die verschiedenen Berichte von Herrn Tunik über die Ereignisse inkonsistent. Ich stelle fest, dass Herr Tunik Frau Kohl trotz ihres Zögerns angeregt hat, mit ihm auf dem Mäher zu fahren, dass es der erste Tag war, an dem sie mit Herrn Tunik auf dem Mäher gefahren ist, und dass dies das erste Mal war, dass er den Mäher zum stark geneigten, ungenutzten Bereich fuhr, in

213 T1.99, 14.

214 T2.11, 35.

215 T2.12, 5.

216 Beweisstück B5.2, S. 1.

217 Beweisstück B5.1, 1-59, Zeile 27.

218 Beweisstück B5.1, 1-63, Zeile 24.

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der sich der Unfall ereignete.

Autopsie

141. Eine Autopsie wurde am 15. Januar 2018 vom mittlerweile verstorbenen Associate Professor („A/Prof“) Olumbe durchgeführt. Die Untersuchung nach dem Tod ergab, dass Frau Kohl einen Lungenkollaps erlitten hatte. A/Prof Olumbe berichtet: „Sowohl angesichts der Todesumstände als auch der postmortalen Befunde wird als Todesursache eine traumatische Asphyxie angesehen, die darauf zurückzuführen ist, dass sie „unter dem umgedrehten Mäher und einem Baum eingeklemmt war“. Traumatische Asphyxie ist eine mechanische Kompression des Brustkorbs, die zu einer Beeinträchtigung der Atemfunktion und einer nachfolgenden Asphyxie führt“.219

142. Die toxikologischen Ergebnisse waren unauffällig.220

143. Die „Todesursache“ wurde als „1(a) Traumatische Asphyxie“ erfasst.221 Untersuchung durch den QPS

144. Am 16. Januar 2018 übermittelte Senior Constable Vickers von der Coomera FCU dem Gerichtsmediziner ein detailliertes (8-seitiges) Zusatzformular 1 („der QPS-Bericht“).222 Er wurde bei seiner Ankunft am Unfallort von den ersten Offizieren vor Ort, Senior Constable Guerin und Senior Constable Ellis, informiert.223

145. Der QPS führte ein formelles Interview mit Herrn Tunik, dem einzigen Zeugen des Unfalls.224 Der QPS kam zu dem Schluss, dass im Zusammenhang mit dem Unfall keine verdächtigen Umstände vorlagen.225

146. Der Polizeibeamte der Fahrzeuginspektion, Mervyn Ritchie, führte eine mechanische Inspektion des Mähers durch. Bei der Inspektion wurde 219 Beweisstück A3, S. 8.

220 Beweisstück A4.

221 Beweisstück A3, S. 8.

222 Beweisstück C1.

223 Beweisstück C1, S. 3.

224 Beweisstück C1, S. 7.

225 Beweisstück C1, S. 1.

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festgestellt, dass sich der Mäher aufgrund des freien Spiels im Lenkgelenk in einem unbefriedigenden mechanischen Zustand befand. Es wurde jedoch nicht angenommen, dass dies zum Unfall beigetragen hat. Am rechten Hinterreifen wurde ein geringfügiges Luftleck festgestellt, aber die Ursache für das Leck blieb offen (das heißt, es ist unklar, ob es vor oder während des Unfalls aufgetreten ist). Wenn er vor dem Unfall flach war, hat dies möglicherweise den Betriebswinkel des Mähers verändert.226

147. Der QPS erwog, Herrn Tunik anzuklagen. Der leitende Polizeistaatsanwalt, Senior Sergeant Halfpenny, wurde um Rat gefragt. Es wurde festgestellt, dass die Fakten gemäß den Richtlinien der Staatsanwaltschaft [Department of Public Prosecutions] nicht genügend Beweismaterial lieferten.227

148. Im Namen von Herrn Jacobi und Frau Singleton wurde vorgebracht, dass die mechanische Inspektion nach dem Unfall durchgeführt wurde und nachdem der Mäher angehoben, ausgerichtet und stabilisiert und vom Einsatzort entfernt worden war. Es gibt Hinweise darauf, dass sich der Mäher überschlug und (mindestens) eine Dreiviertelrolle den Hügel hinunter ausgeführt hatte, bevor er an einem Baum zum Liegen kam. Vor diesem Gericht liegen keine Beweise dafür vor, wie der Mäher dann angehoben wurde – außer dass angenommen wurde, dass „Menschenkraft“ verwendet wurde –, an welchen Kontaktpunkten der Mäher angehoben wurde (und es versucht wurde, ihn anzuheben), und wie er dann wieder ausgerichtet und vom Unfallort entfernt wurde. Frau Singleton sagt aus, dass sie den Mäher „die ganze Zeit“ gefahren hat, auch am Tag vor dem Unfall, und dass sie nie Probleme mit seiner Funktionalität hatte.

149. Auf dieser Grundlage wurde vorgebracht, dass nicht davon ausgegangen werden könne, dass die Bemerkung im Rahmen der mechanischen Inspektion über das „freie Spiel im Lenkgelenk“ den Zustand des Mähers vor dem Unfall widerspiegelte. Diese Schlussfolgerung widerspricht den Aussagen von Frau Singleton, die mit dem Mäher vertraut war und ihn regelmäßig bediente. Sie hat kein solches Problem gemeldet und mir liegen keine Beweise vor, was die Ursache für das „freie Spiel“ ist oder wie lange es existiert haben könnte.

Jedenfalls wurde angenommen, dass das „freie Spiel im Lenkgelenk“ nicht zum Unfall beitrug.

150. Schließlich wurde geltend gemacht, es sei unklar, welche Informationen dem 226 Beweisstück C1, S. 7.

227 Beweisstück C1, S. 7.

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Polizeistaatsanwalt zur Verfügung gestellt worden seien, die die Grundlage für seine Stellungnahme zur ausreichenden Beweislage bildeten, dass es jedoch nicht das gesamte Material enthielte, das diesem Gericht in diesem Verfahren vorliegt.

Untersuchung durch das WHS

151. Eine WHS-Untersuchung in Queensland wurde gemäß Teil 9 des „Workplace Health and Safety Act 2011“ [Arbeitsschutzgesetz] („das WHS-Gesetz“) genehmigt.228

152. Hauptinspektor (Ermittlungen) Anthony Sheean führte die Untersuchung mit Unterstützung des Hauptinspektors Luke Massey und der leitenden Inspektoren John Huang und Brendan Warrell durch.229

153. Inspektoren besuchten die Unfallstelle am Freitag, den 8. Dezember 2017.230

154. Im Rahmen der Untersuchung wurden Stellungnahmen eingeholt von: a. Paddy Couper — John Deere-Lieferant mit 20 Jahren Erfahrung; b. Matthew Tomney — Einwohner Neuseelands, der von März bis Mai 2015 auf der Farm lebte und arbeitete; c. Alicea Young — Kanadierin, die vom 6. März bis 23. April 2017 auf der Farm wohnte und arbeitete.231

155. Die Ermittler sprachen zweimal mit Herrn Couper, dem Lieferanten von John Deere, als Experten.232 Das zweite Gespräch diente dazu, eine Klarstellung einzuholen, da es im ursprünglichen Gespräch um ein falsches Mähermodell gegangen war. Herr Couper wies darauf hin, dass es keinen wirklichen Unterschied zwischen dem X595 (Modell, das in den Unfall verwickelt war) und dem X575 gebe.233

156. Herr Couper meinte dazu: 228 Beweisstück B1, S. 2.

229 Beweisstück B1, S. 2.

230 Beweisstück B1, S. 2.

231 Beweisstück B1, S. 2.

232 Beweisstück B2.9 und Beweisstück B2.42.

233 Beweisstück B2.42, S. 4.

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a. Der Mäher, obwohl mit Allradantrieb, war nicht für die Farm geeignet, da die in der Betriebsanleitung empfohlene maximale Neigung von Hängen nicht größer als 13 Grad ist234; b. Die Reifen waren für den normalen Gebrauch in Wohngebieten bestimmt und es wäre ratsam gewesen, einen dickeren Reifen für die Farm zu verwenden235; c. Es sollte nur ein Bediener pro Maschine sein, wie in der Betriebsanleitung angegeben, in der es heißt: „Beifahrer fernhalten“236); d. Der Anhänger hatte kahle Reifen und das wäre das Erste, was nicht greifen würde, das würde auch den Rest des Mähers instabil machen237; und e. Das Mähdeck war entfernt worden, was zur Instabilität des Mähers beitragen würde238.

157. Herr Tomney, ein früherer Backpacker239, der 2015 auf der Farm gearbeitet hat, hat den Mäher zum Mähen von Gras benutzt, und anscheinend auch für andere Zwecke. Er sagt, er habe ihn mindestens ein- oder zweimal am Tag benutzt, aber es war unterschiedlich. Er erklärte, „Ich habe ihren Mäher bedient, der dem auf den Fotos von der Farm ähnelt, die mir Inspektor Sheean per E-Mail geschickt hat. Bevor ich den Mäher bediente, wurde mir gezeigt, wie man den Mäher startet und welche Grundfunktionen er hat, und Ken und Kathryn sagten mir nur, ich solle in den abschüssigen Bereichen des Grundstücks vorsichtig sein; die Geschwindigkeit, mit der man die Neigungen hinauf, hinunter oder quer darüber fahren muss, wurde jedoch nie erwähnt“.240

158. Frau Young, eine frühere Backpackerin, hat den Mäher während ihres Aufenthalts auf der Farm nicht benutzt.241

159. Ein elektronisch aufgezeichnetes Interview wurde mit Herrn Tunik geführt.242 Frau Singleton und Herr Jacobi lehnten es ab, interviewt zu werden, 234 Beweisstück B2.9, S. 6.

235 Beweisstück B2.9, S. 7.

236 Beweisstück B2.9, S. 6.

237 Beweisstück B2.9, S. 7.

238 Beweisstück B2.9, S. 9.

239 Er war anscheinend aus Neuseeland, aber das wird in seiner Aussage nicht bestätigt.

240 Beweisstück B2.31.

241 Beweisstück B2.9, S. 2.

242 Beweisstück B1, S. 2.

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beantworteten jedoch schriftlich die Fragen, die gemäß einer Mitteilung nach dem WHS-Gesetz § 155 gestellt wurden.243

160. Die Ermittler erhielten weitere Informationen, wie in ihrem Bericht dargelegt, darunter verschiedene Unterlagen vom QPS, die Betriebsanleitung des Herstellers für den Mäher und Aufzeichnungen von WWOOF Australia.244 Darüber hinaus überprüften die Ermittler verschiedene für den Unfall relevante Gesetze und Verhaltenskodizes.245

161. Die Ermittler identifizierten, dass die folgende Kombination von Faktoren zur Unfallursache beitrug: a. Obwohl es sich bei dem Mäher um ein einsitziges Fahrzeug handelte, fuhr Frau Kohl als Beifahrerin auf der linken Seite des Radkastens bzw.

des Schutzblechs, was gegen die Sicherheitshinweise in der Betriebsanleitung des Herstellers und die Richtlinie zur sicheren Konstruktion und Bedienung von Mähern (COP 2005) verstieß.

b. Am Heck des Mähers war ein tief sitzender Anhänger angebracht, der wahrscheinlich die Stabilität des Mähers beeinträchtigt hat, wie in der Betriebsanleitung und in der Richtlinie zur sicheren Konstruktion und Bedienung von Mähern (COP 2005) beschrieben.

c. Der Mäher war im Allradantrieb und hatte kein Mähdeck installiert. Für zusätzliche Stabilität waren jedoch keine Rad- oder Gegengewichte am Mäher befestigt, wie in der Bedienungsanleitung des Herstellers empfohlen.

d. Tunik fuhr den Mäher entgegen den Sicherheitsanweisungen in der Bedienungsanleitung des Herstellers quer über einen Hang (anstatt hinauf und hinunter).

e. Während der Fahrt mit dem Mäher quer über den Hang nahm Tunik einen plötzlichen Richtungswechsel vor und verstieß damit gegen die Sicherheitshinweise in der Betriebsanleitung.246

162. Im Namen von Herrn Jacobi und Frau Singleton wurde Folgendes eingereicht: 243 Beweisstück B1, S. 15 and S. 20.

244 Beweisstück B1, S. 3.

245 Beweisstück B1, S. 3.

246 Beweisstück. B1, S. 10.

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a. Trotz der Untersuchung durch Inspektoren des WHS wurden Herrn Jacobi oder Frau Singleton nach dem Unfall keine Verbesserungsbescheide247 oder Verbotsbescheide248 ausgestellt.

Wenn einer der an der Untersuchung beteiligten Inspektoren Grund zu der Annahme hatte, dass eine Aktivität stattfand oder stattfinden könnte, die ein ernstes Gesundheits- und Sicherheitsrisiko für eine Person darstellen würde, war er dazu befugt. Das haben sie nicht getan.

b. Der von den Inspektoren erstellte Schriftsatz enthielt die falsche Betriebsanleitung für den Mäher in den Beweisstücken B2.15 und B2.16. Diese Dokumente haben nichts mit dem Mäher zu tun und sollten in ihrer Gesamtheit ignoriert werden. Die korrekte Version der Betriebsanleitung erscheint als Anlage zur Antwort auf die § 155Mitteilung, die Herr Jacobi und Frau Singleton zur Verfügung gestellt haben: Siehe Beweisstück B2.34. Dieses Dokument unterliegt jedoch den Schutzmaßnahmen, die in § 172 des WHS-Gesetzes von 2011 vorgesehen sind.

c. Bei allem Respekt gegenüber Herrn Couper ist er nicht als Experte anerkannt, und seine Qualifikationen und Erfahrungen qualifizieren ihn nicht als Experten zum Zwecke von Stellungnahmen, die geäußert werden sollen. Ferner sind die Fakten, die zur Begründung der von Herrn Couper geäußerten Stellungnahmen erforderlich sind, nicht im Beweismaterial enthalten. Zum Beispiel war Herr Couper nicht auf dem Grundstück, um es zu inspizieren, und er hat auch nicht den Mäher inspiziert. Er wurde weder über den/die Verwendungszweck(e), für den/die der Mäher eingesetzt werden sollte, noch über das Gelände, auf dem er eingesetzt werden sollte, informiert. Ihm wurden einfach einige Fotos gezeigt und er wurde gebeten, einige Meinungen zu äußern. Der Rechtsbeistand rief Herrn Couper nicht auf, um bei der gerichtsmedizinischen Untersuchung mündlich auszusagen, und es gab weder von der Rechtsvertretung noch von einer beteiligten Partei Hinweise darauf, dass sie beabsichtigten, sich auf seine 247 § 191 WHS-Gesetz 2011.

248 § 195 WHS-Gesetz 2011.

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aufgezeichnete Aussage zu verlassen. Seine Aussage ist daher nicht geprüft. Ihr sollte kein Gewicht beigemessen werden.

d. Die Aussagen von Mathew Tomney und Alicea Young sind irrelevant, und ihnen sollte kein Gewicht beigemessen werden. Sie beziehen sich auf andere Personen, zu anderen Zeiten und im Fall von Herrn Tomney, auf eine anderen Anlage. Sie sind nicht logisch beweiskräftig und nicht geprüft, da diese Zeugen nicht geladen wurden.

e. Der OIR-Untersuchungsbericht ist Hörensagen und ein untaugliches Gutachten. Ihm sollte kein Gewicht beigemessen werden. In dem Bericht wird auch der entsprechende Test im Rahmen des WHSGesetzes 2011 (Qld) [siehe S. 14 Absatz (j)] falsch beschrieben, mit dem, soweit dies nach vernünftigem Ermessen durchführbar ist, durch die Person die Gesundheit und Sicherheit von Arbeitskräften gewährleistet werden soll, die eingestellt sind oder eingestellt werden sollen, während diese Arbeitskräfte im Geschäft oder Unternehmen arbeiten. Diese beiden Aspekte, nämlich die Frage, was „nach vernünftigem Ermessen durchführbar“ ist und während die Arbeitskräfte im Geschäft oder Unternehmen arbeiten, sind aktuelle Streitfragen, wie im Folgenden erörtert wird.

f. Das WWOOF-Material ist völlig irrelevant, da Herr Tunik und Frau Kohl nicht auf diese Weise engagiert wurden und Herr Jacobi und Frau Singleton seit geraumer Zeit nicht mehr Mitglieder dieser Organisation waren. Diese Dokumente, oder zumindest einige von ihnen, tragen das Datum des 3. Januar 2017, also lange nachdem Herr Jacobi und Frau Singleton ihre Zusammenarbeit mit dieser Organisation beendet hatten.

Informationen, die vom OIR und dem Innenministerium eingeholt wurden

163. Das Innenministerium (Department of Home Affairs, „DHA“) bestätigte, dass Frau Kohl am 15. Dezember 2016 ein Arbeits-Urlaub-Visum, das sog. Working Holiday-Visum (Unterklasse 417) erteilt wurde.249 Ihr Visum war bis zum 15.

Februar 2018 gültig und war Teil des Working Holiday Makers-Programms 249 Beweisstück H1, Absatz 4.

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(WHMs). Das DHA wies darauf hin, dass diejenigen, die sich für eine Arbeit entscheiden, Anspruch auf dieselben Rechte und Schutzmaßnahmen bei der Arbeit haben (einschließlich Bezahlung und Arbeitsbedingungen), wie australische Einwohner und Staatsbürger. Der Autor erklärt, „Daher gibt es eine Reihe von Verpflichtungen, die Arbeitgeber erfüllen müssen, darunter die Zahlung eines angemessenen Gehalts, den Abzug von Steuerzahlungen und die Zahlung von Rentenbeiträgen. Die Bedingungen am Arbeitsplatz und jegliche Verstöße gegen diese Bedingungen sind Sache des Ombudsmannes für faire Arbeitsbedingungen [Fair Work Ombudsman]“.

164. Auf meine Anfrage hin gab das OIR hilfreicherweise einen Überblick über das regulatorische Umfeld in Bezug auf Arbeitsplätze. In ähnlicher Weise wurden ihnen eine Reihe von Fragen zu Maßnahmen gestellt, die für die Sicherheit junger Menschen ergriffen wurden, die am Working Holiday Maker-Programm oder ähnlichen Programmen teilnehmen.250 Es wurde eine sehr umfassende 14-seitige Antwort gegeben, die eine Reihe von Empfehlungen enthielt.

165. Eine der Empfehlungen lautete, Informationen und Links zu Gesundheit und Sicherheit am Arbeitsplatz (neben anderen gesetzlichen Rechten und Vorschriften) auf der Website des DHAs oder auf einer bestimmten zentralen Website mit einer zentralen Anlaufstelle [one stop shop“] zu veröffentlichen, damit sich Visum-Antragsteller von Anfang an besser über die Gesetze und Schutzmaßnahmen an australischen Arbeitsplätzen informieren können. Sie schlugen auch vor, dass es für die australische Bundesregierung nützlich sein könnte, eine koordinierte nationale Studie durchzuführen, um eine Evidenzbasis für die spezifischen Gesundheits- und Sicherheitsrisiken am Arbeitsplatz für Wanderarbeitnehmer zu schaffen, die als Grundlage für die zukünftige Entwicklung von Richtlinien dienen könnte.

166. Das DHA wurde gebeten, auf die vom OIR vorgeschlagenen Empfehlungen zu antworten. Der Autor erklärt, „Angesichts der Antwort des OIR wird das Ministerium prüfen, ob es spezifische Informationen zu Gesundheit und Sicherheit am Arbeitsplatz auf seiner Website veröffentlichen soll. Die zuständigen Bereiche des Ministeriums sind im Prinzip nicht dagegen, andere relevante Informationen zu Gesundheit und Sicherheit am Arbeitsplatz für Visuminhaber bereitzustellen. Ich stelle jedoch fest, dass die Bedingungen am Arbeitsplatz und jegliche Verstöße 250 Beweisstück B41.1.1.

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gegen diese Bedingungen in den Zuständigkeitsbereich des Ombudsmannes für faire Arbeit fallen“.251 Überprüfung durch QAS

167. Am 11. Dezember 2017 beantragte Stephen Moore, der amtierende stellvertretende Beauftragte der State Operations Centres, im Rahmen der Qualitätssicherungsprozesse des QAS eine Sonderprüfung für die Entgegennahme von Anrufen.252

168. Der 000-Anruf wurde von CSO Robert Hartley geprüft und von A/CSO Natasha Allen moderiert. Es wurde von SQAO Trevor Tighe genehmigt.253 Die Mitarbeiterin der Notrufleitstelle (EMD) wurde für konform befunden. Es wurden mehrere Kommentare zu den Schwierigkeiten abgegeben, mit denen die Person, die den Anruf entgegennahm, aufgrund der Sprachbarriere konfrontiert war. Der Prüfer erklärt, Die Adresse konnte nicht über CLI-Daten abgerufen werden.

Die Muttersprache des Anrufers war eine andere als Englisch und der Anrufer gab an, ein deutscher Backpacker zu sein. Die EMD hatte erhebliche Schwierigkeiten, den Anrufer zu verstehen. Es schien auch einige Verbindungsprobleme mit der Telefonleitung zu geben. Die EMD verwendete Zusicherungs- und Beruhigungstechniken und der Anrufer wurde verständlicher.

Die Prüfer hatten auch Schwierigkeiten, den Anrufer zu verstehen.

Anfangs dachte die EMD, der Anrufer rufe von Mount Coot-tha aus an und der Anrufer bestätigte Mount Coot-tha. Im Laufe des Telefonats, als sich herausstellte, dass die PUSH-MOLi-Daten verwendet wurden, kam das Tamborine-Gebiet in Frage. Dies wurde vom Anrufer schnell bestätigt.

Es ist klar, dass die EMD um Unterstützung bei der Überprüfung gebeten hatte, da eine zweite Person (OSC WINLAW) im Hintergrund des Anrufs hörbar ist, die Unterstützung leistet.

Die sprachlichen Unterschiede bereiteten der EMD Schwierigkeiten, insbesondere bei den Schlüsselfragen. Der Vorfall wurde, als klar war, dass der Patient eingeklemmt war, an die Warteschlange für Wartefälle (Waiting 251 Beweisstück H2. S. 2.

252 Beweisstück E5.

253 Beweisstück E5.

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Incident Queue, WIQ) weitergeleitet.

Nachdem der Vorfall in der WIQ eingegangen war, findet im Hintergrund während des Anrufs seitens der EMD ein eindeutiges Gespräch statt, in dem versucht wird, den tatsächlichen Ort des Vorfalls zu bestätigen.

Nachdem der Vorfall in die WIQ eingegangen war, übernahm der OCS im Wesentlichen den Anruf. Als ein Dritter vom Anrufer herbeigerufen wurde und diese Person schließlich ans Telefon ging, wurde der korrekte Standort verifiziert.

Der OCS konnte sich dann darauf konzentrieren, genau herauszufinden, was mit dem Patienten geschah.

Nachdem vor Ort Kontakt mit einer fließend Englisch sprechenden Person aufgenommen worden war, wurden weitere Einzelheiten und eine Bestätigung in dem Vorfall vermerkt, und die ursprüngliche EMD des Anrufs nahm den Anruf wieder auf.254 Aussage des Dr. Rashford

169. Dr. Stephen Rashford ist der medizinische Direktor des QAS. Er gab mir eine schriftliche Antwort255 und wurde als Zeuge geladen, um bei der Untersuchung mündlich auszusagen.

170. Ein EMD empfängt und kategorisiert 000-Anrufe und entsendet Krankenwagen. Es handelt sich um zivile Personen, die Anrufe entgegennehmen, und die ein maßgeschneidertes QAS-Schulungsprogramm absolviert haben. Nach Abschluss der Ausbildung, die 12 Monate praktische Erfahrung unter Anleitung beinhaltet, erhalten sie einen Zertifikat-IVAbschluss.256

171. Das Entsenden erfolgt über ein Computerprogramm. Bei der Erstellung eines Falls muss zunächst festgestellt werden, wo sich der Vorfall befindet, damit ein Krankenwagen rechtzeitig zu einer Person geschickt werden kann. Dann gibt es eine Reihe von vorbereiteten Fragen, die über ein System der medizinischen Prioritätsabfertigung namens Medical Priority Dispatch System gestellt werden. Dabei handelt es sich um ein einfaches algorithmisches System mit einer Reihe von Fragen, die die Art und Schwere der Beschwerde 254 Beweisstück E5.

255 Beweisstück E6.

256 T2.38, 34.

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ermitteln.257 Wie in diesem Fall wurde der gesamte Entsendungsvorgang im Incident-Detailbericht aufgezeichnet (der mit einem Zeitstempel versehen ist und nicht geändert werden kann).258 Der Fall wurde auf der 1A-Stufe entsandt, was Lichter und Sirenen bedeutet und die höchste Reaktionsstufe ist, die dem QAS zur Verfügung steht.259

172. Alle Einsatzzentralen werden von sehr erfahrenen/leitenden EMD beaufsichtigt. Es gibt auch ein gewisses Maß an klinischer Überwachung, wofür in den Einsatzzentralen klinische Einsatzleiter zur Verfügung stehen. Sie beaufsichtigen die Ressourcenallokation und können Besatzungen und EMDs bei Bedarf beraten.260 Ein Supervisor kann hinter dem/der EMD stehen oder live an einem Anruf teilnehmen. Dr. Rashford bestätigte, dass dies hier der Fall war. Der Vorgesetzte war im Hintergrund mit dem Anruf involviert und kam dann in die Leitung, um zu versuchen, die richtigen Informationen von Herrn Tunik zu erhalten.261

173. Laut dem Incident-Detailbericht wurde der 000-Anruf um 11:20:26 Uhr beantwortet.262 Herr Beak und sein Partner wurden um 11:29:39 Uhr entsandt.

Dr. Rashford erklärte, solange sie nicht genau wissen, wohin der Krankenwagen geschickt werden muss, könne er nicht in die Warteschlange gestellt werden. Er erklärte: „Sobald wir tatsächlich eine Adresse haben, haben wir einen Fall erstellt und können alle anderen Details darüber hinaus aktualisieren“.263 Wenn der Anrufer die Adresse sofort angeben kann, liegt die durchschnittliche Zeit zwischen der Annahme des Anrufs und dem Entsenden zwischen 120 und 180 Sekunden. Wenn es sich jedoch um jemanden handelt, der beispielsweise einen Herzstillstand hat, wird angestrebt, dies in unter 60 Sekunden zu erledigen.264

174. Aufgrund der Schwierigkeiten von Herrn Tunik, sich auszudrücken, wurden verschiedene Versuche unternommen, seinen Standort zu bestätigen. Auf der Nummer, von der Herr Tunik anrief, wurde eine Befehlszeilenschnittstelle (Command Line Interface, „CLI“) ausgeführt, die jedoch auf ein Backpacker257 T2.40, 25.

258 Beweisstück E2.

259 T.41, 20.

260 T2.39, 15.

261 T2.40, 11.

262 T2.41, 26.

263 T2.42, 45.

264 T2.42, 21.

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Hotel in Sydney registriert war (die Rechnungsadresse).265 Dann wurden Versuche unter Verwendung von Push-MoLi-Daten unternommen. Das System basiert auf Mobilfunkmasten, auf die zugegriffen werden kann, und erstellt auf einer Karte einen Bereich, in dem das Mobiltelefon geortet werden kann. Es war die beste Technologie, die zu dieser Zeit verfügbar war (seitdem gab es Fortschritte, auf die weiter unten eingegangen wird).266

175. Die tatsächliche Adresse des Vorfalls befand sich außerhalb des Polygons, das auf der Karte aus den MoLi-Daten erstellt wurde267, und sowohl die Macdonnell Road, Tamborine Mountain als auch die McDonald Road Jimboomba befanden sich in der Nähe des Polygons. Dr. Rashford sagte, die Karte zeige wirklich, wie schwierig es damals war, mit der Technologie genau festzustellen, wo sich Herr Tunik befand.268

176. Dr. Rashford bestätigte, dass Herr Tunik erst drei Minuten nach Beginn des Telefonats zustimmte, dass er in Tamborine Mountain und nicht in Mount Cootha sei. Mithilfe des Push Mo Lo versuchte die EMD herauszufinden, wo in Tamborine Mountain er sich befand.269 Dr. Rashford ist der Meinung, dass es bedauerlich, aber angesichts der Umstände nicht unangemessen war, dass die QAS-Sanitäter an die Adresse in Jimboomba entsandt wurden. Er erklärte: „Ich glaube, obwohl der Anrufer sein Bestes gegeben hat und versucht hat, genau zu beschreiben, wo er sich im Zusammenhang mit einem lebensbedrohlichen Ereignis, das ihm widerfahren ist, befand, wurden der EMD lediglich zahlreiche Informationen zugeworfen. Wir haben uns jetzt den Anruf im Nachhinein angehört, und ich habe mir den Anruf mehrfach angehört.

Einen solchen Anruf im Live-Modus zu führen, wenn Sie nicht zurückgehen und zuhören können — nun, sie haben zwar die Fähigkeit, in der Kommunikation zurückzugehen, aber Sie können das nicht tun, wenn Sie mit jemandem telefonieren, sich die Informationen anhören, die ihnen live zugeworfen werden, und mehr oder weniger die Ressourcen nutzen, die ihnen zu diesem Zeitpunkt zur Verfügung stehen, indem Sie der Platzhalterfunktion folgen und 210 Macdonnell Road, Jimboomba als potenzielle Adresse finden, die ungefähr im Bereich des Polygons lag, und angesichts des Kontextes, wie der Anruf vorangeschritten war und der Umstände, dachte ich, es wäre — es ist, wissen Sie, ich hielt es für nicht unangemessen, dass die EMD diese —

265 T2.43, 21.

266 T2.42, 44; T2.43, 0-10.

267 Ex10.1.

268 T2.44, 15.

269 T2.44, 47.

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diese Adresse und auf dieser Grundlage — gewählt hat, und auf dieser Grundlage habe ich diese Aussage gemacht“.270

177. Dr. Rashford sagte, Herr Tunik habe die Querstraße für die JimboombaAdresse bestätigt, die ihm von der ED vorgeschlagen wurde. Er sagt, er wisse nicht, ob er kognitiv wusste, was von ihm verlangt wurde und dass man die Verzweiflung in seiner Stimme hören kann. Er bemerkt, dass Menschen unter diesen Umständen manchmal Informationen falsch verstehen oder mit den besten Absichten „Ja“ oder „Nein“ sagen können, sagt aber, dass dies dazu geführt habe, dass die ursprüngliche Adresse in Jimboomba ausgewählt wurde.271

178. Dr. Rashford ist sich nicht sicher, warum der für den QAS verfügbare Dolmetscherdienst nicht kontaktiert wurde.272 Sie haben Zugriff und sind im Allgemeinen in der Lage, die wichtigsten Sprachen relativ schnell verfügbar zu haben.273 Er sagt im Nachhinein, es hätte vielleicht geholfen, aber er sagt, wenn Herr Tunik die Adresse nicht gewusst hätte, hätte es nicht geholfen.274 Tatsächlich hört man in der Audioaufnahme des Anrufs, dass Herr Tunik drei Minuten nach Beginn des Anrufs mitteilen kann, dass er von der Macdonnell Road in Tamborine Mountain aus anrief.

179. Nach der ursprünglichen Entsendung gab es keine Verzögerung beim Eintreffen des für Schwerstfälle ausgebildeten Intensivsanitäter Herr Amadeu am Unfallort, da er schon generell auf dem richtigen Weg war, als die Adresse aktualisiert wurde.275 Dr. Rashford räumte ein, dass Herr Beak und sein Partner Frau Kohls Brust hätten komprimieren und ihre Atemwege ausreichend kontrollieren können, bis die speziell für Schwerstfälle ausgebildeten Mediziner am Unfallort eintrafen.276

180. Dr. Rashford hatte den Autopsiebericht nicht verfügbar, als er seine schriftliche Antwort gab. Er war davon ausgegangen, dass es zu einer traumatischen Lungenverletzung gekommen wäre; das war nicht der Fall. Zum Mechanismus des Todes erklärt er: „... Ich denke, es ist am wahrscheinlichsten, dass sie unter einer starken

270 T2.45, 39.

271 T2.46, 6-16.

272 T2.54, 19.

273 T2.57, 36.

274 T2.54, 19.

275 T2.47, 14 276 T2.47, 28 Seite 51 von 78

Ateminsuffizienz litt, was einen Sauerstoffmangel und somit letztendlich wahrscheinlich einen deutlich niedrigen Sauerstoffgehalt zur Folge hatte, was dazu geführt hatte, dass ihr Herz zum Stillstand kam, und tatsächlich hörte sie dann auf zu atmen. Also, die einzig wahre Behandlung, von der ich weiß, dass sie — fähig wäre, ihren Tod zunächst zu verhindern, bestand darin, das Gewicht abzuheben“.277

181. Während seiner Aussage wurde Dr. Rashford ein Zeitplan vorgeschlagen. Das heißt, wie das Ergebnis ausgefallen wäre, wenn die Person, die den Anruf entgegennahm, die 210 Macdonnell Road Tamborine Mountain Adresse anstelle der 210 McDonald Road Jimboomba-Adresse in oder etwa drei Minuten nach Beginn des Anrufs identifiziert hätte, zwei Minuten für das Entsenden eingeplant würden, und fünf bis acht Minuten bis zur Adresse plus sechs Minuten bis zur Unfallstelle und eine Minute für die Bergung. Laut Protokoll ging der Rechtsbeistand davon aus, dass dies etwa 23 bis 26 Minuten dauern würde (dies beinhaltete die sechs Minuten, die der QFES benötigt hätte, bevor er losfahren hätte können).278

182. Dr. Rashford sagte, 27 Minuten nach Beginn des Telefonats sei von einer unbeteiligten Person bestätigt worden, dass sie glaubte, Frau Kohl sei verstorben.279 Da Herr Tunik einige Minuten von der Unfallstelle weg war, um Passanten anzuhalten, bevor er zur Unfallstelle zurückkehrte, bedeutete dies, dass während dieser Zeit keine Geräusche von Frau Kohl gehört werden konnten.

183. Dr. Rashford sagt, es ist wahrscheinlich, dass Frau Kohl wahrscheinlich mindestens drei bis vier Minuten in einem agonalen Zustand war, bevor sie starb.280 Er sagt, wenn die Adresse früher eindeutig geklärt worden wäre, wären die Sanitäter möglicherweise gerade in den letzten Minuten angekommen, in denen sie atmen konnte, und meint, es sei unwahrscheinlich, dass sie ihren Herzstillstand hätten verhindern können.

184. Dr. Rashford schätzt den Herzstillstand auf etwa 22 bis 27 Minuten und qualifiziert dies, indem er sagt, es sei schwer zu sagen, ob es Frau Kohl oder Herr Tunik waren, die in den letzten fünf Minuten Geräusche gemacht haben.

Im Nachhinein denkt er, es war Herr Tunik, sagt aber:

277 T2.48, 38 278 T2,47, 38; T2,47, 0-5 279 T2.49, 5 280 T2.49, 6 Seite 52 von 78

„...Die Qualität der Geräusche bis 22 Minuten verschlechterte sich rapide und ich hatte das Gefühl — irgendwann dachte ich, es handele sich wahrscheinlich um eher agonale oder stark beeinträchtigte Lautäußerungen und — und die Fähigkeit, während dieser Zeit zu atmen, und die Person sagt nach 27 Minuten ganz klar: 'Wir glauben, sie ist — sie ist verstorben'“.281 … „Es ist wirklich schwierig, und ich — wissen Sie, die Zeiten sind so — eine Minute hier, zwei Minuten da, aber es ist einfach, ich denke, das ist, ja, es ist eine schreckliche Tragödie und ich denke, es ist — dass wir sie wiederbeleben können, kognitiv intakt und, wissen sie, so dass es ihr gut geht, hätten wir sie aus meiner Sicht vor der 22-Minuten-Marke rausholen müssen“.282

185. Dr. Rashford informierte das Gericht über die technologischen Veränderungen, die seit dem Tod von Frau Kohl eingetreten sind. Dazu gehört ein fortschrittliches mobiles Ortungssystem, das seit 2020 verfügbar ist und 2021 landesweit eingeführt wurde. Mit einem modernen Mobiltelefon (das bis zu 70 % der Menschen besitzen) ist QAS nun in der Lage, Anrufe innerhalb eines Radius von fünf Metern im Freien und innerhalb eines Umkreises von 25 Metern in Innenräumen zu lokalisieren.283 Die Feuerwehr wurde jetzt auch in das behördenübergreifende computergestützte elektronische Nachrichtensystem — ICEMS — aufgenommen. Es ist „live“ und stoppt Telefonanrufe und ist weitaus effizienter.284

186. Zum Abschluss der gerichtsmedizinischen Untersuchung wurde Dr. Rashford gebeten, zusätzliches Material über die Ausbildung von EMDs zur Verfügung zu stellen.285 Er hat bestätigt, dass Ausbildung von Personen, die Anrufe entgegen nehmen, auch Schulungen zum Umgang mit 000-Anrufen von nicht englischsprachigen Anrufern umfasst.

187. Wenn festgestellt wird, dass ein Anrufer einen nicht englischsprachigen Hintergrund hat und keine wesentlichen Informationen vom Anrufer erhalten werden können, wird ein/e EMD dahin gehend geschult, „Sprache nicht verstanden (kein Dolmetscher in der Zentrale)“ auszuwählen. Der/die EMD soll den Übersetzungs- und Dolmetschdienst (Translating and Interpretation Service, „TIS“) beauftragen. Sobald der/die EMD den TIS eingeschaltet und

281 T2.50, 9.

282 T2.50, 35.

283 T2,50, 44; T2,51, 0.

284 T2.51, 32.

285 Beweisstück E 11.

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eine effektive Kommunikation mit dem Anrufer hergestellt hat, beginnt er erneut mit dem QAS-Prozess für das Entsenden. Die Telefonnummern für den TIS stehen dem/der EMD über eine Kurzwahlfunktion sofort zur Verfügung. EMDs nehmen ständig an Schulungen teil, was auch den Umgang mit Anrufen von Personen mit nicht englischsprachigem Hintergrund einschließt. Sie sind verpflichtet, Änderungen der Standardarbeitsanweisungen (SOP) zu überprüfen, wenn dies der Fall ist (die entsprechende SOP wurde seit ihrer Einführung im Jahr 2016 dreimal geändert).

188. Es gibt keine Kriterien, die die Verwendung des TIS vorschreiben würden.

Wenn der/die EMD in der Lage ist, wesentliche Informationen zu ermitteln, anhand derer eine angemessene Antwort formuliert werden kann, besteht die Möglichkeit, andere unkritische Details als unbekannt einzugeben. Hierdurch soll der Einsatz geeigneter Ressourcen beschleunigt werden. Falls erforderlich, kann TIS zu einem späteren Zeitpunkt im Anrufzyklus mit der Beschaffung zusätzlicher Informationen zu beauftragt werden. Seit dem Unfall hat die Zahl der Anrufe, die an TIS weitergeleitet wurden, erheblich zugenommen.

Gerichtsmedizinische Belange

189. Der Umfang der Untersuchung beschränkte sich auf die gerichtsmedizinischen Belange. Diese werden im Folgenden behandelt.

Gerichtsmedizinischer Belang 1: Die in § 45 Absatz 2 des Coroners Act 2003 vorgeschriebenen Feststellungen, nämlich die Identität der Verstorbenen, wann, wo und wie, und was ihren Tod verursacht hat.

190. Aufgrund der Beweise und unter Berücksichtigung der folgenden Analyse der gerichtsmedizinischen Belange komme ich zu den folgenden Ergebnissen: a. Die Identität der verstorbenen Person ist Jennifer Kohl.

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b. Am 8. Dezember 2017 saß Frau Kohl auf dem Radkasten eines Mähers mit Allradantrieb. Der Fahrer des Mähers fuhr den Mäher einen steilen Hügel hinunter, und um abzubremsen, drehte er den Mäher scharf zur Seite, woraufhin der Mäher umstürzte und Frau Kohl unter dem Mäher einklemmte.

c. Das Todesdatum der verstorbenen Person war der 8. Dezember 2017.

d. Der Todesort der verstorbenen Person war 200 Macdonnell Road, Tamborine Mountain.

e. Die Todesursache der Verstorbenen war traumatische Asphyxie.

Gerichtsmedizinischer Belang 2: Was hat dazu geführt, dass der Mäher rollte und auf Frau Kohl zu liegen kam.

191. Der Mäher wurde von Herrn Tunik in einem ungenutzten Bereich des Grundstücks den steilen Hügel hinunter gefahren. Bei der Untersuchung wurde mündlich ausgesagt, dass die Bäume in diesem Gebiet überwachsen waren und keine Früchte trugen.286 Als die Geschwindigkeit des Mähers zunahm, konnte er ihn nicht abbremsen. Um zu versuchen, den Mäher abzubremsen, lenkte Herr Tunik scharf zur Seite und dabei stürzte der Mäher um. Dabei wurde Frau Kohls Oberkörper unter dem umgedrehten Mäher eingeklemmt.

192. Selbst mit der Unterstützung zweier unbeteiligter Personen war Herr Tunik nicht in der Lage, den Mäher anzuheben, um Frau Kohl von der Last des Mähers auf ihrer Brust zu befreien.

193. Der Rechtsbeistand trägt wie folgt vor: a. Alles in allem ist es für mich unschlüssig, ob das Gewicht des Anhängers und die Reifen des selbst gebauten Anhängers (der keine Bremsen hatte) wahrscheinlich zu den Schwierigkeiten beigetragen haben, die Herr Tunik hatte, den Mäher abzubremsen, als er ihn den Hügel hinunterfuhr. Herr Tunik war zwar nicht ausdrücklich angewiesen worden, den ungenutzten Bereich nicht zu befahren, aber es war nicht ein Bereich, der ihm gezeigt worden war, um dort Avocados zu ernten.

Es war nicht ein Bereich, von dem Herr Jacobi und Frau Singleton annehmen konnten, dass Herr Tunik den Mäher dort verwenden würde, und daher war die Einrichtung des Mähers mit dem Anhänger und den

286 T 1. 68,40.

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abgefahrenen Reifen am Anhänger nicht als potenzielles Risiko erkannt worden.

b. Es gibt zwar Hinweise darauf, dass der rechte Reifen des Mähers ein Luftleck aufwies, aber es gibt keine eindeutigen Beweise dafür, dass dieses Leck vor dem Unfall vorhanden war.

c. Im Lenkgelenk des Mähers gab es zwar freies Spiel, es gibt jedoch keine Hinweise darauf, dass es zu dem Unfall beigetragen hat.

d. Es wurde versäumt, bei der Entfernung des Mähdecks vom Mäher die Hinterradgewichte einzubauen. Es ist möglich, dass dies zu den Gleichgewichtsproblemen des Mähers beigetragen hat, aber es gibt keine Expertenbeweise dafür, ob die Nichtinstallation dieser Gewichte zum Umkippen des Mähers beigetragen hat. Daher steht es mir nicht frei, auf die eine oder andere Weise eine Aussage darüber zu treffen, ob sich das Entfernen des Mähdecks auf das Umkippen des Mähers ausgewirkt bzw. dazu beigetragen hat.

194. Im Namen von Frau Cornelia Kohl wurde vorgebracht, dass davon auszugehen sei, dass die folgenden Faktoren zum Umkippen des Mähers beitrugen: a. Der Mäher war für das Gelände und die Aufgabe nicht geeignet, insbesondere in Kombination mit dem Anhänger; b. Das Mähwerk und der Anhänger waren unzureichend gewartet; und c. Der Mäher wurde nicht sicher bedient.

195. Die Einreichungen des Rechtsbeistands wurden im Namen von Herrn Jacobi und Frau Singleton angenommen, mit folgenden Ausnahmen: a. Welche Auswirkungen der Anhänger und die Reifen gegebenenfalls auf die Bremsleistung des Mähers hatten, ist Sache von Sachverständigen.

Dem Gericht liegen keine derartigen Sachverständigenbeweise vor.

b. Dem Gericht liegen keine Beweise vor für: i. das Gewicht des Anhängers und der Reifen; ii. das Gewicht von Herrn Tunik oder Frau Kohl (unter Hinweis darauf, dass Frau Kohl auf einem der Radkästen des Mähers saß); iii. die Geschwindigkeit des Mähers zum Zeitpunkt des Unfalls; iv. die Bremsleistung des Mähers; und v. der Reibungskoeffizient der Oberfläche, auf der sich der Unfall Seite 56 von 78

ereignet hat, zum Zeitpunkt des Unfalls.

c. Der Nachweis dieser und anderer Faktoren ist für mich (mit Unterstützung eines Experten) erforderlich, um festzustellen, welche Auswirkungen der Anhänger und die Reifen möglicherweise auf die Bremsleistung des Mähers gehabt haben.

d. Daher steht es mir nicht frei, zu der Feststellung zu gelangen, dass das Gewicht des Anhängers und die Reifen des selbst gebauten Anhängers (der keine Bremsen hatte) wahrscheinlich zu den Schwierigkeiten beigetragen haben, die Herr Tunik hatte, den Mäher abzubremsen, während er ihn den Hügel hinunterfuhr.

e. Aus den oben genannten Gründen war der Einbau von Radgewichten für die Funktionsaufgaben, die der Mäher nach dem Entfernen des Mähdecks ausführen sollte, nicht zwingend Verwendung von „Ballast“ oder „Radgewichten“ wird laut Hersteller nur empfohlen, wenn der Mäher auf „schwierigem Geländebedingungen“ betrieben wird, z. B. auf steilem Gelände oder vereisten, nassen oder geschotterten Oberflächen. Das wurde oben angesprochen und war bei dem Mäher nicht der Fall.

f. In jedem Fall hat der Rechtsbeistand zu Recht geltend gemacht, dass es zu diesen Fragen keine sachverständigen Beweise gibt, sodass aufgrund der verfügbaren Beweise eine unschlüssige Feststellung zulässig ist. Dies gilt insbesondere, da Frau Kohl zum Zeitpunkt des Umkippens des Mähers auf dem linken hinteren Radkasten des Mähers saß, was sich auf die Stabilität des Mähers ausgewirkt haben könnte.

g. Der Mäher sollte nicht auf einem „Hang mit einer Neigung, welche die Grenzen der Betriebsfähigkeit des Mähers überschreitet“, eingesetzt und war auch nicht dafür vorgesehen, eingesetzt zu werden, wie von Frau Cornelia Kohls Rechtsvertretung dargelegt. Er sollte im Obstgarten und auf den ausgewiesenen Wegen eingesetzt werden, von denen keiner die Grenzen der Betriebskapazität des Mähers überschreitet.

h. Die Verwendung des Mähers durch Herrn Tunik und Frau Kohl im stillgelegten Bereich des Grundstücks erfolgte unbefugt, entgegen den Anweisungen und war nicht vorhersehbar. Die Tatsache, dass dies nicht vorhersehbar war, wird von Frau Cornelia Kohls Rechtsvertretung akzeptiert. Diese Verwendung durch Herrn Tunik und Frau Kohl hat den funktionellen Einsatz des Mähers verändert und ist eine Angelegenheit, Seite 57 von 78

die, wie Frau Cornelia Kohls Rechtsvertretung eingeräumt hat, von Herrn Jacobi oder Frau Singleton nicht vorhergesehen oder erwartet werden konnte.

i. Die Ausführungen von Frau Cornelia Kohls Rechtsvertretung zu Herrn Couper und seinen Stellungnahmen wurden oben behandelt. Im Wesentlichen wurde Herr Couper in den Bereichen, zu denen er Stellung nehmen wollte, nicht als Experte ausgewiesen, und die sachliche Grundlage für diese Stellungnahmen ist nicht fundiert. Die Stellungnahmen von Herrn Couper sind nicht fachkundig geprüft und unzureichend. Den aufgezeichneten Interviews von Herrn Couper sollte kein Gewicht beigemessen werden.

196. Nach sorgfältiger Prüfung der verfügbaren Beweise akzeptiere ich die im Namen von Herrn Jacobi und Frau Singleton vorgebrachten Stellungnahmen zum gerichtsmedizinischen Belang 2 und komme zu den entsprechenden Feststellungen. Insbesondere stelle ich fest, dass: a. Der Mäher sollte in bestimmten Bereichen und für bestimmte Aufgaben, die Herrn Tunik und Frau Kohl gezeigt wurden, eingesetzt werden, nicht in einem ungenutzten und überwucherten Bereich. Es bestand auch kein Grund, sich dort aufzuhalten.

b. Unter den Umständen, unter denen er betrieben werden sollte, war der Mäher dafür geeignet, und es war nicht erforderlich, „Ballast“ oder „Radgewichte“ anzubringen.

c. In Ermangelung sachverständiger Beweise kann ich jedenfalls keine positive Feststellung treffen, dass das Fehlen von Gewichts- und Bremsmechanismen zu dem Unfall beigetragen hat.

d. Selbst wenn man einige Schwierigkeiten mit seinem Englisch berücksichtigt, sind die verschiedenen Berichte von Herrn Tunik über die Ereignisse inkonsistent. Herr Tunik ermutigte Frau Kohl wiederholt, trotz ihres Zögerns mit ihm auf dem Mäher zu fahren; dass es der erste Tag war, an dem sie mit Herrn Tunik auf dem Mäher gefahren war; und dass dies das erste Mal war, dass er den Mäher in den stark geneigten, ungenutzten Bereich fuhr, in dem sich der Unfall ereignete.

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Gerichtsmedizinischer Belang 3: Ob Herr Jacobi und Frau Singleton angemessene Gesundheits- und Sicherheitsmaßnahmen am Arbeitsplatz in Bezug auf den Einsatz des Mähers auf dem Grundstück getroffen hatten.

197. Die Stellungnahmen, die im Namen von Frau Cornelia Kohl und dem OIR (und in geringerem Maße vom Rechtsbeistand) eingereicht wurden, besagten, dass ich feststellen könne, dass Herr Jacobi und Frau Singleton ihren Pflichten und Verpflichtungen zur Gesundheit und Sicherheit am Arbeitsplatz nicht nachgekommen sind, was die Bereitstellung und Wartung sicherer Anlagen, die Durchführung von Anweisungen und Beaufsichtigung zum Schutz von Herrn Tunik und Frau Kohl vor Gesundheits- und Sicherheitsrisiken aufgrund ihrer Arbeit und der Einhaltung der anerkannten Verhaltensvorschriften betrifft.

198. Der gerichtsmedizinische Belang 3 geht davon aus, dass Herr Tunik und Frau Kohl zum Zeitpunkt des Unfalls arbeiteten. Aus den unten aufgeführten Gründen kann ich nicht akzeptieren, dass sie zum Zeitpunkt des Unfalls arbeiteten, wie dies für die Anwendbarkeit der Verpflichtungen zur Gesundheit und Sicherheit am Arbeitsplatz notwendig wäre und die andernfalls Herrn Jacobi und Frau Singleton obliegen würden. Nur weil Herr Tunik und Frau Kohl auf der Farm wohnten, wo sie gegen Verpflegung und Unterkunft einige Arbeiten verrichteten, heißt das nicht, dass sie ständig arbeiteten.

199. Die Maßnahmen, die zur Erfüllung der durch das relevante Arbeitsschutzgesetz („Work Health & Safety Act“ 2011, „WHS-Gesetz“) auferlegten Pflichten erforderlich sind, beschränken sich auf Maßnahmen, die „vernünftigerweise durchführbar“ sind, und beschränken sich auf Arbeitskräfte, die bei der Arbeit im Geschäft oder Unternehmen287 sind, oder auf Risiken, die vom Arbeitsplatz ausgehen.288

200. Nach sorgfältiger Prüfung der Beweise stelle ich fest, dass Herr Tunik und Frau Kohl zum Zeitpunkt des Unfalls nicht arbeiteten, insbesondere unter Berücksichtigung der folgenden Faktoren: a. Zum Zeitpunkt des Unfalls war die „Arbeit“ abgeschlossen. Herr Jacobi und Frau Singleton verließen das Grundstück gegen 08:00 Uhr. Zu dieser Zeit waren Herr Tunik und Frau Kohl am Mäher und bereit, mit 287 § 19 (1) WHS-Gesetz 2011.

288 § 20 WHS-Gesetz 2011.

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der Arbeit zu beginnen. Das Arbeitsmuster sah vor, dass sie morgens begannen, um der Hitze des Tages zu entgehen, und pflückten, bis sie für den Tag fertig waren. Zu dieser Jahreszeit war das Ende der Saison, weshalb die Anzahl der zum Pflücken verfügbaren Avocados niedriger war. Folglich mussten nur 4 Kisten Avocados gepflückt werden, was nicht länger als 2 Stunden dauerte und nur eine Fahrt zum Packschuppen zum Entladen erforderte. Die Zeit wäre dann ungefähr 10:00 Uhr. Der 000-Anruf erfolgte um 11:20 Uhr, etwa 3 Stunden und 20 Minuten, nachdem Herr Jacobi und Frau Singleton das Grundstück verlassen hatten.

b. Die Arbeiten sollten im Obstgarten unmittelbar unter dem Gehöft durchgeführt werden, in einem Bereich, dem Herr Tunik und Frau Kohl am Vortag gezeigt worden war und mit dem sie vertraut waren. Er war nicht steil abfallend, und es war in Sichtweite des Gehöfts, auf dem der Sohn von Herrn Jacobi und Frau Singleton blieb, während seine Eltern abwesend waren.

c. Der Unfall ereignete sich in einem ungenutzten Bereich des Grundstücks, in dem es keine Obstbäume gab und das überwuchert war. Es gab keinen Grund für Herrn Tunik und Frau Kohl, in diesem Bereich zu sein.

d. An der Unfallstelle wurden keine Geräte zum Obstpflücken gefunden.

Wären sie dorthin gegangen, um Avocados zu pflücken, wären die Pflückstangen in der Nähe gewesen, da diese ein notwendiger Bestandteil des Pflückens waren. In dem Bereich war kein frisch gepflücktes Obst zu sehen. Stattdessen befanden sie sich in der Nähe eines großen Baumes in einem abgelegenen Teil des ungenutzten Bereichs des Grundstücks.

e. Die von der FCU angegebene Fahrtrichtung war in der entgegengesetzten Richtung, die für die Fahrt vom Haus zum Obstgarten oder vom Obstgarten zum Packschuppen verwendet worden wäre.

f. Die Aussage von Frau Kerwin nach dem Unfall besagte, dass Herr Tunik Frau Kohl gebeten hatte, auf den Rasenmäher zu steigen, weil er so tun wollte, als gehöre das Grundstück ihnen, und als romantische Geste zusammen eine Fahrt unternehmen wollte. In ihren Gesprächen Seite 60 von 78

mit ihm nach dem Unfall vertrat sie die Ansicht, dass Herr Tunik es bereue, Frau Kohl ermutigt zu haben, auf dem Mäher zu fahren, obwohl sie das nicht wollte. Ihre Aussage war im Kreuzverhör konsistent. Ich kam zu der Ansicht, dass ihre Aussage glaubwürdig war, und akzeptiere sie eher als die Idee, dass sie zu der Zeit Avocados pflückten (arbeiteten), wie aus den Beweisen von Herrn Tunik hervorgeht.

g. Die Aussage des Sanitäters Amadeu stimmte mit der von Frau Kerwin dahingend überein, dass Herr Tunik ihn unmittelbar nach dem Unfall darüber informierte, dass er Frau Kohl wiederholt gebeten hatte, auf den Mäher zu steigen, und dass er es unter den gegebenen Umständen bereue, dies getan zu haben. Seine Aussage war ebenfalls konsistent im Kreuzverhör. Ich akzeptiere seine Aussage.

h. Sowohl Herr Jacobi als auch Frau Singleton sagten aus, dass Herr Tunik ihnen in Diskussionen nach dem Unfall offenbarte, dass er Frau Kohl überredet hatte, mit ihm auf dem Mäher zu fahren, als romantische Geste. Ich habe sie als glaubwürdige Zeugen akzeptiert, und soweit ihre Aussagen mit denen von Frau Kerwin und Herrn Amadeu übereinstimmen, akzeptiere ich ihre Aussagen, was die Art der Fahrt von Herrn Tunik und Frau Kohl auf dem Mäher betrifft.

i. Zur Untermauerung der obigen Berichte sind meiner Meinung nach die Beweise von Herrn Tunik selbst zum romantischen Charakter des Ausflugs aus der abgebrochenen WHS-Anhörung am aussagekräftigsten. Er sagte: „'Sie ging runter und ich nahm den Traktor und wir trafen uns an dem Baum, wo wir schnell fickten“. Diese Aussage wurde von einem unabhängigen Experten als richtig bestätigt. Es ist schwer zu akzeptieren, dass Herr Tunik das erfinden würde.

201. Folglich stelle ich fest, dass Herr Tunik und Frau Kohl die Arbeiten, die ihnen am Tag des Unfalls übertragen worden waren, abgeschlossen und in einem unbenutzten und außer Sichtweite liegenden Teil des Grundstücks Geschlechtsverkehr gehabt hatten, auf einer Spritztour, als gehöre die Farm ihnen. So eine Verwendung des Mähers war nicht autorisiert und widersprach den ihnen erteilten Anweisungen. Dieses Verhalten war von Frau Jacobi und Frau Singleton nicht vorhersehbar.

202. Soweit es in Anbetracht des oben Gesagten relevant ist, stelle ich fest, dass: a. Der Mäher war für die Aufgaben, die er ausführen sollte, geeignet. Er Seite 61 von 78

war nicht länger geeignet, als Herr Tunik beschloss, ihn im ungenutzten Bereich des Grundstücks und auf die von ihm gewählte Weise zu betreiben.

b. Er war betriebsfähig und funktionstüchtig. Frau Singleton hatte kein funktionelles Problem beim Mäher festgestellt für solche Aufgaben, für die sie ihn „ständig“ verwendete.289 Aus den oben erörterten Gründen waren Gewichtungsmechanismen nicht erforderlich.

c. Herr Jacobi und Frau Singleton hatten eine Risikobewertung zum Pflücken von Avocados vorgenommen, wenn auch nicht in dokumentierter Form. Die festgestellten Gefahren betrafen den Betrieb des Mähers und des Anhängers beim Pflücken von Avocados und deren Transport zum Packschuppen. In diesen Gebieten gab es keine steilen Neigungen/Gefälle.

d. Die Anweisungen und Beaufsichtigung von Herrn Tunik und Frau Kohl reichten aus, um zwei Erwachsene für die Aufgaben, die sie ausführen sollten, zu unterweisen und zu beaufsichtigen. Obwohl Herr Tunik nach eigenen Angaben mit ähnlichen Maschinen vertraut war, war Frau Singleton bei ihrer praktischen Demonstration der Bedienung des Mähers „pedantisch“290, und sie war überzeugt, dass Herr Tunik kompetent war, als er sein Verständnis dieser Anweisung unter Beweis stellte. Frau Kohl war dafür anwesend und insbesondere für die Anweisung, dass Mitfahrer auf dem Mäher verboten waren. Diese Schulung fand genau auf dem Weg statt, auf dem sie für die ihnen zugewiesene Arbeit des Tages fahren sollten. Es wurden keine Beweise dafür erbracht, dass ein anderes Schulungsniveau praktikabel war oder erbracht hätte werden müssen. Ich akzeptiere die Behauptung, dass die nachgewiesene Kompetenz bei der Ausführung der erforderlichen Aufgabe unter direkter Aufsicht eine allgemein anerkannte Methode zur Bestätigung von Anweisungen und Schulung ist, insbesondere unter Umständen, in denen die Sprache ein Hindernis darstellen kann. Ich akzeptiere, dass der Arbeitsprozess, der für Herrn Tunik und Frau Kohl entwickelt und umgesetzt wurde, unter den gegebenen Umständen angemessen und hinreichend praktikabel war.

289 T1.110, 40.

290 T1.32,45.

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e. Ich bin nicht davon überzeugt, dass Personen mit einem nicht englischsprachigen Hintergrund wie Herrn Tunik unzureichend darüber informiert wurden, wo der Mäher auf der Farm gefahren werden konnte.

Herr Tunik hatte zuvor ähnliche Maschinen bedient. Er verstand ausreichend Englisch. Wenn eine Person an einem Arbeitsplatz lebt, folgt daraus nicht zwangsläufig, dass sie Anlagen und Geräte, insbesondere schwere Maschinen wie den Mäher, für Freizeitaktivitäten oder Aktivitäten, die nichts mit der Arbeit zu tun haben, verwenden kann. Meiner Ansicht nach folgt daraus auch nicht, dass Herr Tunik und Frau Kohl ausdrücklich darüber informiert werden mussten, wohin auf dem Grundstück sie nicht gehen dürfen. Ich bin überzeugt, dass sie ausreichend darüber informiert wurden, wo sie Avocados für die ihnen zugewiesene Arbeit pflücken sollten. Das Unfallgebiet gehörte nicht zu diesen Bereichen. Aufgrund des überwucherten Zustands und der Topografie dieses Gebietes hätte sich der gesunde Menschenverstand durchsetzen müssen, ebenso was die unangemessene Verwendung landwirtschaftlicher Geräte unter Umständen betrifft, in denen sie wussten, dass die Eigentümer nicht auf dem Grundstück waren.

Gerichtsmedizinischer Belang 4: Ob der Rettungsdienst (Queensland Ambulance Service) die Sanitäter und die Feuerwehr- und Rettungsdienste (Queensland Fire and Emergency Services) ordnungsgemäß zur Unfallstelle entsandt hat.

203. Ich akzeptiere die Stellungnahmen des Rechtsbeistands, wie sie sich auf dieses Thema beziehen, und der Klarheit halber wiederhole ich diese.

204. Die EMD war mit einem sehr herausfordernden Anruf konfrontiert. Es ist nicht klar, warum sie nicht auf den TIS zugegriffen hat. Es kann sein, dass sie das Gefühl hatte, die notwendigen Informationen zusammengefasst und die Adresse relativ zeitnah bestätigt zu haben (obgleich falsch).

205. Herr Tunik bestätigte die Querstraße mit der EMD. Es ist wahrscheinlich, dass die EMD die gebräuchlichste Schreibweise für Macdonnell Road als McDonald Road eingegeben hat, was dazu führte, dass die Jimboomba-Adresse eingetragen wurde. Nachdem der Fehler identifiziert worden war, wurde das Seite 63 von 78

erste QAS-Reaktionsteam schnell an die richtige Adresse umgeleitet. Die falsche Adresse verzögerte das Eintreffen der QAS-Ressourcen mit Expertise in Schwerstfällen an die Unfallstelle nicht.

206. Unter den Umständen des Falles ist es schwierig, die EMD zu kritisieren. Erst nach eingehender Analyse des Telefonats und mehrmaligem Anhören kann festgestellt werden, dass für die EMD ein Problem bei der Bestätigung der Adresse durch Herrn Tunik aufgetreten war. Obwohl er Ja zu der vorgeschlagenen Querstraße sagte, wurde der Vorort Jimboomba mit ihm nicht bestätigt; er hatte der EMD mitgeteilt, er sei in Tamborine Mountain (nachdem er ursprünglich gesagt hatte, er sei in Mount Cootha). Im Nachhinein wäre der Einsatz von TIS wahrscheinlich hilfreich gewesen.

207. Im Namen der Parteien wurde Folgendes eingereicht: Frau Cornelia Kohl a. Die Familie übernimmt die Stellungnahmen des Rechtsbeistands zu diesem Thema.

b. Obwohl der TIS hätte beauftragt werden müssen und außerdem der Standort Jimboomba Herrn Tunik vorgeschlagen hätte werden müssen, ist es dennoch schwierig, konkrete Kritik daran zu äußern, wie mit dem Anruf von Herrn Tunik durch die Person, die den Anruf entgegennahm, umgegangen wurde, und zwar unter den folgenden Umständen: i. Ein sehr schwieriger und emotionaler Telefonanruf; ii. Die widersprüchlichen Informationen, die sowohl von Herrn Tunik als auch von der unbeteiligten Person, Herrn Bray, zur Verfügung gestellt wurden; und iii. Die ergebnislosen Push MoLi-Informationen, die darauf hindeuteten, dass die Adresse in Jimboomba genauso wahrscheinlich war wie die Adresse in Mount Tamborine.

c. Im Namen von Frau Kohl wurde auch zur Kenntnis genommen, dass seit dem Unfall Änderungen an Verfahren und Technologie vorgenommen wurden.

OIR d. Das OIR übernimmt die Stellungnahmen des Rechtsbeistands zu diesem Thema.

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QAS e. Der QAS übernimmt die Stellungnahmen des Rechtsbeistands zu diesem Thema und meint: i. Das berufliche Verhalten der Sanitäter, die Frau Kohl betreuten und die durch Stellungnahmen und bei der Untersuchung aussagten, wurde weder durch die Untersuchungsbelange noch vom Rechtsbeistand oder der Familie infrage gestellt.

ii. Zu den maßgeblichen Umständen gehören der Erhalt widersprüchlicher Informationen aus mehreren Quellen und die Tatsache, dass die EMD die zu diesem Zeitpunkt verfügbaren QAS-Systeme, deren Funktionalität inzwischen übertroffen wurde, optimal nutzte.

iii. Die EMD wurde von keiner Partei aufgefordert, bei der Untersuchung auszusagen.

iv. Dem Gerichtshof liegt kein Vorbringen vor, dass der QAS unter den Umständen vom 8. Dezember 2017 bei der Entsendung von Rettungsdiensten nicht angemessen gehandelt hätte.

v. Der QAS entsandte die Sanitäter und den QFES angemessen zur Unfallstelle.

208. Herr Jacobi und Frau Singleton reichten zu diesem Thema keine Stellungnahmen ein.

209. Ich stelle fest, dass der QAS die Sanitäter und den QFES unter den gegebenen Umständen angemessen zur Unfallstelle entsandt hat.

Gerichtsmedizinischer Belang 5: Ob es zu einer Verzögerung bei der Entsendung der Rettungsdienste gekommen ist, und wenn ja, ob dies hätte vermieden werden können und ob dies einen Unterschied für den Ausgang des Geschehens gemacht hätte.

210. Ich akzeptiere die Stellungnahmen des Rechtsbeistands, wie sie sich auf dieses Thema beziehen, und der Klarheit halber wiederhole ich sie.

211. Bei der ursprünglichen Entsendung kam es aufgrund von Schwierigkeiten bei der Bestätigung der Adresse zu einer Verzögerung, wenn auch Seite 65 von 78

fälschlicherweise. Dadurch, dass das erste QAS-Einsatzteam an die falsche Adresse geschickt wurde, wurde die Verzögerung noch verstärkt. Der Zeitplan wurde während der Aussage erörtert. Er wurde bereits oben skizziert.

212. Angesichts der Schwierigkeiten, mit denen die EMD bei der Annahme des Anrufs konfrontiert war, ist es schwierig, festzustellen, dass die Verzögerung hätte vermieden werden können. Doch selbst wenn das erste QASEinsatzteam drei Minuten nach Beginn des Anrufs hätte entsandt werden können, hätte die Ankunft am Einsatzort unter dem Strich keinen Einfluss auf das Ergebnis gehabt. Als Alternative bestand eine hohe Wahrscheinlichkeit, dass Frau Kohl aufgrund der anhaltenden Asphyxie, die sie vor einem Herzstillstand erlitt, eine hypoxische Hirnverletzung erlitten hätte.

213. Im Namen der Parteien wurde Folgendes eingereicht: Cornelia Kohl a. Die Familie übernimmt die Stellungnahmen des Rechtsbeistands zu diesem Thema aus den unter dem medizinischen Belang 4 dargelegten Gründen an.

OIR b. Das OIR übernimmt die Stellungnahmen des Rechtsbeistands zu diesem Thema.

QAS c. Der QAS übernimmt die Stellungnahmen des Rechtsbeistands zu diesem Thema und meint: i. Es ist unbestritten, dass es während des 000-Anrufs zu Verzögerungen bei der Entsendung der Rettungsdienste an die richtige Adresse kam. Der Rechtsbeistand beschreibt fair und umfassend die nicht beneidenswerten Umstände, unter denen die EMD versuchte, die richtige Adresse für die Entsendung der Rettungsdienste zu bestätigen.

ii. Der Rechtsbeistand macht faktisch geltend, dass das Beweismaterial nicht für die positive Feststellung spricht, dass die Verzögerung der Entsendung von Rettungsdiensten durch den QAS unter den gegebenen Umständen hätte vermieden werden können.

iii. Der Rechtsbeistand räumt in Übereinstimmung mit den Seite 66 von 78

Aussagen von Dr. Stephen Rashford auch ein, dass eine mögliche frühere Ankunft des QAS am Unfallort wahrscheinlich keinen Einfluss auf das Ergebnis gehabt hätte.

iv. Bei der Entsendung der Rettungsdienste an die richtige Adresse kam es zu einer Verzögerung, die unter den gegebenen Umständen nicht hätte vermieden werden können. Gemäß den dem Gericht vorliegenden Beweismitteln war es unwahrscheinlich, dass das Ergebnis anders ausgefallen wäre, wenn es möglich gewesen wäre, die Verzögerung zu vermeiden; und wenn es doch anders ausgefallen wäre, wäre dies aufgrund einer hypoxischen Hirnverletzung wahrscheinlich nicht wesentlich gewesen.

214. Herr Jacobi und Frau Singleton reichten zu diesem Thema keine Stellungnahmen ein.

215. Ich stelle fest, dass die Verzögerung bei der Entsendung der Rettungsdienste an die richtige Adresse unter den gegebenen Umständen nicht hätte vermieden werden können. Wäre es möglich gewesen, die Verzögerung zu vermeiden, wäre es unwahrscheinlich, dass das tragische Ergebnis anders oder wesentlich anders ausgefallen wäre, da Frau Kohl zu den relevanten Zeiten unter Sauerstoffmangel litt.

Gerichtsmedizinischer Belang 6: Welche Maßnahmen gibt es, um internationale Backpacker wie Frau Kohl und Herr Tunik bei der Ausübung landwirtschaftlicher Arbeiten zu schützen, und sind diese Maßnahmen ausreichend?

216. Dieses Thema wurde in den von OIR und DHA bereitgestellten Informationen, die in diesem Verfahren Beweismaterial darstellen, umfassend behandelt.

Über verschiedene Mechanismen werden Informationen darüber bereitgestellt, welche Rechte ein junger Mensch mit einem Working Holiday-Visum in Bezug auf Gesundheit und Sicherheit am Arbeitsplatz hat.

217. Es war nicht möglich, bei der gerichtsmedizinischen Untersuchung nachzufragen, ob Frau Kohl und Herr Tunik von diesen Rechten gewusst hatten, bevor sie das Angebot von Herrn Jacobi und Frau Singleton annahmen, auf der Farm zu arbeiten.

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218. Im Namen von Frau Cornelia Kohl wurde vorgebracht, dass: a. DHA [Innenministerium]: i. Informationen über Gesundheit und Sicherheit am Arbeitsplatz auf der Website veröffentlichen; ii. die Arbeitnehmer mit den zuständigen Aufsichtsbehörden in den einzelnen Bundesstaaten in Verbindung zu bringen, um mehr Informationen über ihre Sicherheit am Arbeitsplatz zu erhalten; und iii. Optionen anbieten, um Mitteilungen und Informationen in anderen Sprachen als Englisch zu erhalten.

b. WorkSafe Australia und WHS sollten Folgendes einführen: i. einfache Ressourcen für Personen, die einen Arbeitsurlaub machen, in denen ihre Rechte auf Sicherheit am Arbeitsplatz erläutert werden und wie Bedenken geäußert werden können, und dass diese Ressourcen in anderen Sprachen als Englisch zur Verfügung gestellt werden; ii. Ressourcen, möglicherweise bis zu einem Verhaltenskodex, der sich an Personen richtet, die ein Geschäft oder ein Unternehmen betreiben und Urlauberinnen und Urlauber anstellen, sowie Folgendes bereitstellen:

1. Mindestanforderungen zur Anpassung von Schulungen und Unterweisung von Arbeitskräften mit nicht englischsprachigem Hintergrund; und

2. Anforderungen für eine einfache Beschilderung am Arbeitsplatz zur Reaktion auf einen Notfall, einschließlich der australischen Notrufnummer (000) und der Adresse des Arbeitsplatzes.

iii. mehr Ressourcen für die Aufsichtsbehörden zur Durchführung von Sicherheitsaudits in landwirtschaftlichen Betrieben, wobei ein besonderer Schwerpunkt auf der Sicherheit von Arbeitskräften liegt, die im Agrarsektor von Ausbeutung bedroht sind.

219. Im Namen des OIR wurde Folgendes eingereicht: Seite 68 von 78

a. Das WHS hat ein Toolkit zur Sicherheit junger Arbeitskräfte [Young Worker Safety Toolkit] zur Verfügung gestellt, das Personen helfen soll, die mit jungen Menschen im Alter von 15 bis 24 Jahren über Gesundheit und Sicherheit am Arbeitsplatz sprechen. Es werden Checklisten bereitgestellt, um Arbeitgebern dabei zu helfen, ihren Verpflichtungen nachzukommen und etwaige Lücken zu ermitteln; b. Zu den weiteren Ressourcen gehören ein eNews-Abonnementdienst für Arbeitgeber und veröffentlichte allgemeine Informationen zur Sensibilisierung in Bezug auf Gesundheit und Sicherheit am Arbeitsplatz; c. Das WHS verfügt über eine eigene Landwirtschaftsabteilung, die Unternehmen proaktiv berät, die Einhaltung der WHS-Vorschriften überwacht und bei Bedarf durchsetzt; d. Betriebsaudits können auf Farmen durchgeführt werden, obwohl es keine spezifischen Prüfungen oder Überprüfungen von Farmen gibt, die junge Menschen beschäftigen, die am Working Holiday MakerProgramm oder anderen Programmen teilnehmen. Allerdings werden die Bereiche Landwirtschaft und Gartenbau (Mastvieh, Viehwirtschaft und Macadamianussanbau) dreimal jährlich einer spezifischen Prüfung unterzogen, bei der relevante Informationen darüber erhoben werden, wie der Arbeitgeber auf seine Arbeitnehmer zugreift, und um Arbeitskräfte wie Backpacker zu identifizieren. Ein Abschnitt befasst sich mit Schulungen für Personen auf Arbeitsurlaub, die mobile Anlagen bedienen, bei denen die Gefahr besteht, dass die Anlage umkippen könnte. Inspektoren suchen nach diesen Arbeitskräften und sprechen mit ihnen, um bestimmte Informationen zu erhalten; e. Durchführung verschiedener Aktionen, um auf allgemeine Gefahren auf ländlichen Grundstücken aufmerksam zu machen und sich für sichere Arbeitspraktiken in landwirtschaftlichen Betrieben einzusetzen; und f. Die Anerkennung, dass das WHS nicht für Working HolidayProgramme und Programme für Visumarbeiter zuständig ist, die in den Zuständigkeitsbereich des Commonwealth fallen.

220. In Erwiderung auf die im Namen von Frau Cornelia Kohl vorgebrachten Stellungnahmen reichte das OIR ein: a. Informationen für ausländische Arbeitnehmer, einschließlich Arbeitsurlauber, wurden kürzlich in 22 Sprachen auf der Website von Seite 69 von 78

Safe Work Australia (SWA) veröffentlicht. Die Informationen enthalten eine Erläuterung der Verpflichtungen des Arbeitgebers und der Arbeitskräfte sowie eine Checkliste, die vor Arbeitsbeginn auszufüllen ist. Die Kontaktdaten der zuständigen Arbeitsschutzbehörden sind ebenfalls enthalten, falls weitere Informationen erforderlich sind.

b. Verhaltensregeln für Gesundheit und Sicherheit am Arbeitsplatz richten sich in der Regel an eine Branche oder eine Art von Arbeit, beispielsweise der Verhaltenskodex für Aushubarbeiten (Exacavation Work Code of Practice 2021) oder der Verhaltenskodex für Gerüstbau (Scaffolding Code of Practice 2021). Dies bedeutet, dass sich Arbeitskräfte und Arbeitgeber in Branchen, für die ein Verhaltenskodex gilt, weitgehend auf einen einzigen Kodex beziehen können, um zu verstehen, wie sie ihren Verpflichtungen im Bereich Gesundheit und Sicherheit am Arbeitsplatz nachkommen können. Da Personen mit nicht englischsprachigem Hintergrund in einer Reihe von Branchen tätig sind, liegt es nicht im Interesse der Praktikabilität oder Zugänglichkeit, einen bestimmten Code für diese Kohorte zu erstellen.

In Branchen, in denen nicht englischsprachige Arbeitnehmer häufig anzutreffen sind, wie z. B. in der Landwirtschaft, wurden Inhalte jedoch in die entsprechenden Verhaltenskodizes aufgenommen, um sicherzustellen, dass Arbeitgeber Schulungen vor Ort anbieten und Sicherheitsschilder anbringen, die auch von Personen mit geringen Englischkenntnissen verstanden werden können. In diesem Zusammenhang werden derzeit der Verhaltenskodex für landwirtschaftliche Anlagen (Rural Plant Code of Practice 2004), der wichtigste Verhaltenskodex für die ländliche und landwirtschaftliche Industrie, und der Verhaltenskodex für die Zuckerindustrie (Sugar Industry Code of Practice 2005) überprüft, wobei die aktualisierten Versionen zur Klarstellung dieser Verpflichtungen vorliegen. Darüber hinaus konzentrieren sich alle Verhaltenskodizes von Work Health and Safety Queensland (WHSQ) stark auf die Beratung der Arbeitskräfte durch deren Arbeitgeber. Im Rahmen eines Konsultationsprozesses kann der Arbeitgeber feststellen, ob seine Mitarbeiter jung oder unerfahren sind oder ob sie nicht gut Englisch verstehen. Der Arbeitgeber kann dann angemessen mit diesen Risiken umgehen.

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c. Darüber hinaus müssen Arbeitgeber die zusätzlichen Risiken bewältigen, die entstehen, wenn sie Arbeitnehmer beschäftigen, die weiter entfernt bzw. remote oder isoliert arbeiten. Telearbeit, weiter entfernte oder isolierte Arbeit ist Arbeit, die eine Person von anderen Menschen trennt und es schwieriger machen kann, Hilfe wie Rettungsdienste, medizinische Hilfe und Notdienste in Anspruch zu nehmen. Dies kann auf den Ort, die Zeit oder die Art der ausgeführten Arbeit zurückzuführen sein. Gemäß dem Verhaltenskodex für die Verwaltung der Arbeitsumgebung und der Arbeitseinrichtungen („Managing the Work Environment and Facilities Code of Practice 2021“) sollten effektive Kommunikationssysteme wie Funkgeräte oder Mobiltelefone (sofern eine ausreichende Netzabdeckung vorhanden ist) eingeführt werden, damit die Arbeitnehmer im Notfall per Funkgerät oder telefonisch um Hilfe bitten können. Je nach verwendetem Kommunikationssystem sollten die Arbeiter wissen, wie sie um Hilfe bitten können; ob das nun an 000 oder auf andere Weise geht.

d. Was die Finanzierung von Betriebsprüfungen auf Farmen anbelangt, so wurde in der OIR-Übersicht über das für diese Angelegenheit relevante regulatorische Umfeld dargelegt, dass die Prüfung nur ein Ansatz unter den zahlreichen regulatorischen Maßnahmen ist, mit denen das OIR in der gesamten Agrarindustrie den Standard hebt. Andere Möglichkeiten, mit der Industrie zusammenzuarbeiten, um die Einhaltung der Vorschriften zu verbessern, umfassen die Veröffentlichung von Warnmeldungen, Kommunikations- und Aufklärungsaktionen sowie den direkten Kontakt zu landwirtschaftlichen Interessenvertretern in Bezug auf Verhaltenskodizes und sichere Arbeitsmethoden.

221. In Stellungnahmen, die im Namen von Herrn Jacobi und Frau Singleton eingereicht wurden, wurde ich hilfreicherweise auf einen Bericht an den westaustralischen WorkSafe-Kommissar und dessen Antwort vom März 2023 verwiesen, nachdem am 22. Juni 2022 eine Untersuchung der Agrarindustrie durchgeführt worden war, weil innerhalb eines Zeitraums von 12 Monaten 12 arbeitsbedingte Todesfälle gemeldet wurden. Es wurden verschiedene Empfehlungen ausgesprochen und übernommen, in deren Mittelpunkt der Agrarsektor und die Verhütung von Todesfällen und schweren Verletzungen standen, darunter die folgenden: a. Bei der Zuweisung von Ressourcen sollte der Agrarindustrie Vorrang Seite 71 von 78

eingeräumt werden, und es sollte ein spezielles Agrarteam eingerichtet werden, dem auch Inspektoren angehören, die sich proaktiv auf die Entwicklung von Bildungs- und Informationsaktivitäten konzentrieren, einschließlich der folgenden Aktivitäten: i. proaktive und reaktive Inspektionen; ii. Teilnahme an Branchenveranstaltungen; iii. Entwicklung und Aktualisierung einer umfassenden Branchenwebseite; iv. Übersetzung in für die Belegschaft relevante Sprachen; v. Entwicklung eines Newsletters, der sich an Landwirte und deren Mitarbeiter richtet; und vi. Zusammenarbeit mit Branchenmedien zur Veröffentlichung und Förderung der landwirtschaftlichen Sicherheit.

b. Die Entwicklung eines kostenlosen Beratungsdienstes; c. Schärfung des Sicherheitsbewusstseins der Branche; d. Die Entwicklung einer Reihe von Verhaltenskodizes und Leitlinien für die Agrarindustrie; e. Zusammenarbeit mit Herstellern und Händlern von Maschinen und Anlagen, um die Aufmerksamkeit auf die Notwendigkeit zu lenken, dass Maschinen und Geräte für ihren Zweck geeignet sein müssen, damit Landwirte sie nicht modifizieren müssen. Es soll eine gezielte Aktion durchgeführt werden, die beispielsweise Notfallkontaktsysteme für Alleinarbeiter einschließt; und f. Berücksichtigung der rechtzeitigen Bereitstellung von Informationen für die Agrarindustrie über die Ursachen von Todesfällen und schweren Verletzungen sowie über Präventionsmaßnahmen, die der Branche zur Verfügung stehen.

Empfehlungen gemäß § 46

222. § 46 der CA sieht vor, dass sich ein Gerichtsmediziner zu allem äußern kann, was mit einem Todesfall zusammenhängt und sich auf Folgendes bezieht: a. Öffentliche Gesundheit und Sicherheit, Seite 72 von 78

b. Die Rechtspflege oder c. Möglichkeiten, Todesfälle unter ähnlichen Umständen in Zukunft zu verhindern.

Sicherheit für Backpacker

223. Soweit dieses Thema angesichts der obigen Feststellungen weiterhin relevant ist, mache ich die folgenden Anmerkungen.

224. Ich akzeptiere, dass es aufgrund des sehr breiten Arbeitsspektrums, das junge Menschen während eines Arbeitsurlaubs ausüben, schwierig wäre, den Arbeitgebern weitere spezifische Richtlinien an die Hand zu geben.

225. Ich akzeptiere auch, dass die vom OIR vorgeschlagenen Empfehlungen zur Verbesserung der Informationen über Arbeitnehmerrechte und des Zugangs zu Informationen für junge Menschen, die nach Australien kommen, von Vorteil sein könnten. Das DHA ist bereit, die vom OIR vorgeschlagene Empfehlung zu prüfen.291

226. Nach Abwägung des mir zur Verfügung stehenden Beweismaterials spreche ich die folgenden Empfehlungen aus: a. Dass das DHA erwägt, Informationen und Links zu Gesundheit und Sicherheit am Arbeitsplatz (neben anderen gesetzlichen Rechten und Pflichten) auf seiner Website oder auf einer bestimmten zentralen Website mit einer zentralen Anlaufstelle („one stop shop“) aufzunehmen, damit Visumantragsteller von Anfang an über die Gesetze und Schutzmaßnahmen an Arbeitsplätzen in Australien informiert werden. Dies könnte Informationen über die übergeordneten Grundsätze eines sicheren Arbeitsplatzes und Links zu den Websites der für Gesundheit und Sicherheit am Arbeitsplatz zuständigen Aufsichtsbehörden der einzelnen Gerichtsbarkeiten beinhalten.

b. Da es eine Reihe von Behörden des Commonwealth gibt, die mit Arbeitskräften kommunizieren, die Working Holiday-Programme durchführen, könnten zu den Initiativen eine „one stop shop“- Kommunikationsaktion und eine Website gehören, die eine erste Anlaufstelle für Fragen wie Gesundheit und Sicherheit am Arbeitsplatz 291 Beweisstück H 2,2.

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ist (und beispielsweise auch für Fragen zu Rechten und Entlohnung am Arbeitsplatz oder zu anderen Themen wie Gesundheit, Steuern, Antidiskriminierungsgesetzen usw.) sowie für Angelegenheiten, die Arbeitsurlauber und andere temporäre Wanderarbeiter betreffen.

c. Die australische Bundesregierung sollte eine koordinierte nationale Studie durchführen, um eine Evidenzbasis für die spezifischen Risiken zur Arbeitsplatzsicherheit für Wanderarbeiter zu schaffen, die als Grundlage für die zukünftige Entwicklung von Richtlinien dienen kann.

d. Dass das WHS die Empfehlungen berücksichtigt, die sich aus dem Bericht des WorkSafe-Kommissars für Westaustralien ergeben, um festzustellen, ob ggf. einige der Empfehlungen als Verbesserungen in den Rahmenplan für Queensland eingebracht werden könnten.

QAS

227. Im Namen von Frau Cornelia Kohl wurde vorgebracht, dass der QAS prüft, ob das Personal, das Anrufe entgegennimmt, durch zusätzliche Schulungen in den folgenden Bereichen besser reagiert hätte: a. Identifizieren, dass der Anrufer einen nicht englischen Hintergrund hatte, und zeitnahe Einschaltung des TIS; b. Bewältigung der mit einem Trauma verbundenen Kommunikationsschwierigkeiten; und c. Angemessene Überprüfung der Adresse, wenn sie sich des Standorts nicht sicher sind.

228. Mit dem Vorbringen im vorstehenden Absatz geht die Familie nicht davon aus, dass eine zusätzliche Schulung das Ergebnis dieses Unfalls zwangsläufig verändert hätte, sondern lediglich, dass es angemessen wäre, dass der QAS erwägt, ob Verbesserungen über die bereits angenommenen (und anerkannten) hinaus vorgenommen werden müssen.

229. Der Rechtsbeistand vertritt die Ansicht, dass der QAS seit dem Unfall fortschrittlichere Technologien eingeführt hat, was dazu geführt hätte, dass der Aufenthaltsort von Herrn Tunik nicht weiter als fünf Meter von der Stelle entfernt, an der er mit seinem Handy stand, hatte geortet werden können.

Darüber hinaus gibt es Hinweise darauf, dass bereits eine angemessene Seite 74 von 78

Schulung über TIS für EMD-Arbeitskräfte durchgeführt wurde.

230. Im Namen von QAS wurde geltend gemacht, dass die Schwierigkeiten bei der Überprüfung der korrekten Adresse in diesem Fall nicht auf die Fähigkeiten der EMD zurückzuführen seien. Der Rechtsbeistand machte die weise Bemerkung, dass die EMD zumindest bis zu dem Zeitpunkt, an dem bekannt war, dass die Adresse falsch war, nicht erkannte, dass der QAS an die falsche Adresse geschickt worden war, was ihr Urteil wahrscheinlich beeinflusste. Das Beweismaterial stützt die Schlussfolgerung nicht, dass die EMD nicht wusste, dass der Anrufer einen nicht englischsprachigen Hintergrund hatte oder dass die EMD mit dem Trauma des Anrufers falsch umging. Die Einführung der Advanced Mobile Location-Technologie im Jahr 2020 hilft EMDs dabei, den Aufenthaltsort von Anrufern zu ermitteln, was für zusätzliche Redundanz sorgt, wenn es zu Unklarheiten über den Standort eines Anrufers kommt.

231. Angesichts der umfassenden Schulung, die EMDs erhalten und erhalten haben, wie in Dr. Rashfords Aussage ausführlich dargelegt292, und meiner Feststellung in Bezug auf den gerichtsmedizinischen Belang 4, ist es schwierig, den Nutzen der von Frau Cornelia Kohl erbetenen Empfehlung zu erkennen, und ich lehne dies ab.

Weiterleitung gemäß § 48

232. In § 48 der CA heißt es: Meldung von Straftaten, korruptem Verhalten oder polizeilichem Fehlverhalten (1) Ein Verweis in diesem Paragrafen auf Informationen schließt keine Informationen ein, die gemäß § 39 Absatz 2 erhalten wurden.

(2) Wenn ein Gerichtsmediziner aufgrund von Informationen, die er oder sie bei der Untersuchung eines Todesfalls erhalten hat, den begründeten Verdacht hat, dass eine Person eine Straftat begangen hat, muss der Gerichtsmediziner die Informationen weiterleiten —

(a) bei einem schweren Vergehen — an den Direktor der Staatsanwaltschaft (Director of Public Prosecutions, DPP); oder

(b) bei jeder anderen Straftat — an den Hauptgeschäftsführer der Abteilung, in der die Gesetzgebung, die die Straftat begründet, 292 Beweisstück 11.

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verwaltet wird.

….

(Hervorhebung hinzugefügt)

233. In Kapitel 9.13 (Verwaltung von Weiterleitungen nach § 48) der einschlägigen Richtlinien, den State Coroner's Guidelines 2013 (im Folgenden „die Richtlinien“), heißt es in den Richtlinien, dass es erforderlich ist für den Fall, dass ich eine Weiterleitung gemäß § 48 der CA anordnen sollte, dass diese beim Abschluss meiner Feststellungen klar dargelegt wird. In den Richtlinien heißt es: Es ist ein wesentlicher Bestandteil der Funktion eines Gerichtsmediziners, darüber zu informieren, dass der Gerichtsmediziner beabsichtigt, das Material zur weiteren Prüfung an die Staatsanwaltschaft oder die Disziplinarbehörden weiterzuleiten, und falls nicht, warum nicht. Hinterbliebene Angehörige und die Öffentlichkeit erwarten am Ende der gerichtsmedizinischen Untersuchung, zu wissen, was als Nächstes passiert. Wenn die Antwort „nichts“ lautet, werden sie wissen wollen, warum.

Dieser Ansatz birgt zwar ein Reputationsrisiko, das jedoch dadurch gemildert werden kann, dass der Gerichtsmediziner den niedrigen Schwellenwert, ab dem die Weiterleitungspflicht entsteht, klarstellt und auf die Rolle des DPP bei der Entscheidung, ob Anklage erhoben werden sollte, hinweist.

Daraus folgt, dass das Recht, Stellungnahmen einzureichen, auf den Rechtsbeistand und die Rechtsvertretung der Person oder Organisation beschränkt werden sollte, die Gegenstand einer möglichen Weiterleitung sind.

234. Gemäß § 14 (5) des CA muss ein Gerichtsmediziner bei der Untersuchung eines Todesfalls die Richtlinien und alle an den Gerichtsmediziner erteilten Anweisungen so weit wie möglich einhalten.

Herr Jacobi und Frau Singleton

235. Angesichts meiner Feststellungen zum gerichtsmedizinischen Belang 3 oben und der Feststellung, dass die mündlichen Aussagen von Herrn Jacobi und Frau Singleton bei der Untersuchung sowie alles sich daraus ergebendes, abgeleitetes Beweismaterial für diesen Zweck nicht zulässig sind,293 kann kein WHS-Verstoß vorliegen, weshalb eine Weiterleitung nicht angemessen ist.

293 § 48 (1) CA.

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236. Soweit noch Bedenken hinsichtlich des allgemeinen Zustands der landwirtschaftlichen Anlagen und Geräte von Herrn Jacobi und Frau Singleton bestehen, erkenne ich an und bin davon überzeugt, dass Herr Jacobi und Frau Singleton dieses Problem wo immer es in diesem Verfahren und von der WHSStaatsanwaltschaft stark in den Mittelpunkt gerückt wurde, ernst genommen haben, um die Risiken, die unter solchen Umständen auftreten können, besser einzuschätzen und entsprechend zu handeln.

Herr Tunik

237. Gemäß § 48 (2) lit. a ergibt sich für mich der begründete Verdacht, dass Herr Tunik ein schweres Vergehen begangen hat.

238. Da ich keine Stellungnahme von Herrn Tunik erhalten habe, nachdem ich ihm Gelegenheit gegeben habe, eine Stellungnahme einzureichen, leite ich dies an das Amt des Direktors der Staatsanwaltschaft weiter.

Fazit

239. Dies war ein tragischer Unfall, bei dem eine junge Frau starb, die auf einem Backpacker-Abenteuer Australien erkundete. Ihr Tod hatte Auswirkungen auf viele Menschen, insbesondere auf ihre Mutter, die für die gerichtsmedizinische Untersuchung aus Deutschland anreiste.

240. Nach Abschluss des Beweismaterials bei der Untersuchung lud ich Frau Kohls Mutter ein, eine Erklärung abzugeben. Eine Erklärung wurde von den Rechtsberatern von Frau Kohl vollständig vorgelesen. Es genügt, zu sagen, dass diese Erklärung von Herzen kam und aufrichtig war.

241. Ich spreche mein aufrichtiges Beileid für den Verlust aus, den Frau Kohls Familie erlitten hat. Es besteht die Hoffnung, dass das gerichtsmedizinische Verfahren und diese Feststellungen den von Frau Kohls Tod betroffenen Menschen helfen werden, dem tragischen Unfall irgendwie einen gewissen Sinn abzugewinnen.

Von § 45 geforderte Feststellungen Identität der Verstorbenen — Jennifer Kohl (Geburtsdatum 04. Dezember 1990) Seite 77 von 78

Wie sie gestorben ist — Am 8. Dezember 2017 saß Frau Kohl auf dem Radkasten eines Mähers mit Allradantrieb. Der Fahrer des Mähers fuhr den Mäher einen steilen Hügel hinunter, und um abzubremsen, drehte er den Mäher scharf zur Seite, woraufhin der Mäher umstürzte und Frau Kohl unter dem Mäher einklemmte.

Sterbeort — 200 Macdonnell Road

TAMBORINE MOUNTAIN QLD 4272 AUSTRALIEN Sterbedatum— 08. Dezember 2017 Todesursache— 1 (a) Traumatische Asphyxie Ich schließe die gerichtsmedizinische Untersuchung ab.

Carol Lee Gerichtsmedizinerin

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